张朝霞

严格意义上讲，视神经病变不属于眼底病，因为有时候眼底查出视神经有一定的异常，但是视力不会发生异常，只是全身情况的表现。比如有些病人因为外伤引起颅压升高，颅内的血管病变引起颅压的升高，在眼底可以表现为视神经水肿，是眼底病变，只有眼底病科的大夫可以看到病变，但是视力没有改变，所以只是颅内病变的反应，而不是眼底病。但是有些病变，既是眼底的表现，也是全身的病变，比如脱髓鞘病变，可以累及视神经和脊髓等节段的改变，不仅仅有视力的急剧丧失，也可以表现为神经系统的病变，比如感觉和运动等，可能病人就需要一个综合的治疗方案。 如果发生视神经病变，不单单是眼底科可以解决，一定是多学科综合诊疗，才可以把病变合理的诊治。所以病人一定要对病有清醒的认识，不是得了眼病一定要在眼底病科，或者一定要在专科医院得到诊治，很可能是涉及全身问题的病变，眼底病科大夫会给出很好的建议。

眼底检查现在病人比较多，不同的检查时长也不一样，具体如下： 1、糖尿病视网膜病变的病人，首先需要到医生诊室做检查，相关需要做的辅助的影像学检查，比如眼底照相，很可能1-2分钟就能出来，OCT也很快，是无创性的检查，1-2分钟就可以拿到结果，或者10分钟以内； 2、荧光血管造影类的检查比较复杂，因为跟病人的全身情况相关，荧光血管造影需要用造影剂，从外周静脉跟输液一样输到全身，通过机器把眼底的图识别出来，造影剂有一定的风险，如果病人的全身情况不好，血压、肝肾功能不好，很可能会影响造影，甚至压根就不能做，需要先通过内科的会诊，然后再去做造影，整个时长大约需要半天的时间，而且还需要有人陪着，需要签字，如果能下诊断还好，通过检查项目不能诊断，很可能病人还需要重复的做其他项目的检查，时间就不好一概而论。

视神经萎缩是眼底病大夫或者是视神经专科的大夫，通过观察眼底或者是结合病人的主观症状体征而发现。一旦发现，接下来很重要的任务就是要寻找病因。寻找病因的过程中，需要做眼底检查、眼底照相留资料、视野检查，通过特征性的视野的改变、视野遮挡的部分、双眼视野遮挡的情况，区分病变部位是在垂体、颅脑，还是在视神经本身。还有全身的检查，比如通过CT、核磁检查颅脑内的病变，匹配上视野的改变，对病人做出正确的诊断。 视神经萎缩的病变还可以因为遗传因素引起，基因筛查在其中也起到了很重要的作用，比如Leber病实际上是一类线粒体遗传的疾病，主要累及女性，通过筛查这一类病人的基因，可以做到精准的诊断，治疗方案不是很多，但是至少能明确病情。视神经萎缩的程度，不仅仅是要借助于主观的改变，比如视力的变化、视野的变化等，还有一个很重要的客观检查叫视觉电生理的检查。视觉电生理主要反映从眼睛到脑子里整个视觉通路是否通畅，是功能性的检查，不因为病人的主观感觉而发生改变，也可以鉴定伪盲，对于诊断视神经的萎缩和界定原因很重要。总而言之，视神经萎缩样的改变要得到一个很好的诊断，是综合检查、综合分析、综合诊疗的过程，不是单一的眼底病科大夫就可以做出完善的诊治的病变。

视神经萎缩只是形态上的改变，从眼底看视神经可能呈现苍白样的改变，就会下视神经萎缩的诊断。但是不同的原因有不同的转归。以青光眼为例，慢性青光眼的病人是不会有太多感觉的，但是很多是在病人不知情的情况下，可能已经跨入了盲的界限。就是在发现自己病变的时候，很可能看东西的范围已经不足5度了，叫管状视野，就跟从一个管子里面看外面的世界一样。 当病人来眼底病科门诊的时候，可以发现特征性的视神经的改变。通过筛查可以发现早期的青光眼的改变，如果可以诊断为青光眼，可以通过24小时眼压监测，合理的调控眼压，可以通过手术治疗，甚至是视神经保护治疗，改善循环治疗避免走入盲的界限。但是对于其他类型的病变，可能办法不是很多，比如遗传性的Leber病，很可能所有的治疗方案用上也没有很好的视力的转归，还会走向盲的阶段。总之，早期就诊、寻找病因、早期治疗、合理的治疗方案是不走向盲的很重要的途径。

首先临床上治好的概念可能和完全和正常一样有区别，比如视网膜静脉阻塞类的疾病，所谓的治好有2个方面： 1、得到好的视力，但是跟没有得病以前的视力是不能匹配的。就是采用所有的治疗方案可能能达到的最好的视力，与得病的时候的视力有直接的关系。如果是缺血性的视网膜中央静脉阻塞，得病的时候视力不足0.1，可能将来的预后视力也会多数不足0.1，都是综合考量，有数据佐证； 2、不出现并发症，视网膜中央静脉阻塞很大一部分病人是缺血型，有1/4的病人会出现新生血管性青光眼，是非常难治疗的，临床上很可能让大夫陷入两难的境地。无论是控制眼压还是控制眼底病变，甚至所有治疗方案都加上去，也仅在于把眼球保住，视力的程度基本上是不可以提及的。 所以在治疗的时候，病人心里就要有一杆秤。静脉阻塞类疾病有病程的问题，3-6个月都属于急性期，病人的视力很可能还会出现波动，是很正常的。视网膜中央静脉阻塞或分支静脉阻塞治疗好与不好的界定，病人的心里要有客观的指标，有很多目的是不可能实现的。 对于视网膜静脉阻塞类的疾病，视力达到最好最稳定的情况，没有出现并发症，所有治疗方案都停下来，长期观察没有其他的病变，可以认定为临床治愈。

引起视神经萎缩的原因非常多，比如炎症、缺血、外伤、压迫、中毒，甚至遗传的因素、脱髓鞘的病变、青光眼病变。所有的病变早期发现治疗非常重要，根治的方案主要在于对因治疗，所以找到疾病的原因很重要。视神经萎缩引起的最主要的改变就是特征性的视野缺损，患者看东西的范围可能出现问题，主诉就是部分有视野的遮挡。如果患者出现特征性的视野改变，视神经萎缩，可以做出诊断，及早治疗。如果病人出现双颞侧的偏盲，就是外侧看不到，眼底可以看见视神经萎缩样的改变。很可能病人合并了颅内的占位，叫垂体瘤。瘤样的改变通过手术的治疗就会达到缓解的目的，让视神经萎缩不会进一步进展。 中毒性的视神经萎缩，临床中经常会发现生活质量不是很高的老年患者，喝散酒引起的甲醇中毒，引起视神经萎缩和视神经病变。这类病变来就诊的时候，很可能治疗的方案就不是很多，很可能预后也不是很好。所以如果发生了，不管是偶然间发现还是检查中发现视野的缺损，看东西的范围的变化，一定要来眼底病科做准确的诊断。通过确诊看看有没有早期的治疗方案，针对不同的病因进行合理的治疗。也可能不会在眼底病科给最终的解决方案，但是从中也可以透露出可能有颅内的病变或其他的问题，可以达到最好的效果。

干性老年性黄斑变性的预后完全取决于病情的进展，有些情况下进展比较慢，有些情况下进展比较快。对于进展比较快、萎缩比较快的患者来讲，视力的预后就会更糟糕。老年性黄斑变性主要分为干性和湿性，干性主要以萎缩性的病变为主，正常的结构一旦萎缩，就会丧失正常的功能，对于视力来讲，就是视力下降、中心视力的丧失、视觉的异常、色觉的异常等。对于湿性老年性黄斑变性来讲，更严重的是长了新生血管，异常的出血会造成严重的视力丧失，大约90%以上是因为湿性丧失。但是尽管湿性占严重视力下降的90%以上，也不等于干性的预后可以预估，需要通过长期的随访观察来看整个的进展状况。 对于干性老年性黄斑变性，对于机理不是很清楚，治疗方案也是莫衷一是，没有一致性的治疗准则。早期发现可以通过支持治疗，比如可以避光、增加营养制剂，维生素A、叶黄素、矿物质的补充等，可以延缓进展。但是至于完全阻止视力的丧失，现在还没有统一的定论。随着科技的发展，很可能将来对于因为干性老年性黄斑变性引起失明的患者，很可能通过人工视网膜，通过高科技的手段解决视物的问题。

很多情况下都是病人已经有了很严重的眼底新生血管性的疾病，才会产生问题，而且往往有些眼底新生血管性的疾病花费很高。客观的来说，所有的眼底新生血管性疾病都不可以自愈，比如糖尿病视网膜病变可以引起视网膜的新生血管，没有视网膜新生血管自愈，只有视网膜新生血管出血引起病人视力丧失的情况。一旦病人发生了糖尿病视网膜病变的新生血管类疾病，好处是可以享受医保，慢性病的医保，门诊产生的费用可以报销。积极的治疗方案，必须打全视网膜光凝，早期可以让新生血管消退，病变是发现的越早越好。 眼底新生血管性的疾病，还有现在非常多提到的湿性老年性黄斑变性，也是一类可以致盲的病变。对于这一类的病变，同样强调早期治疗。早期病人发现比较明显的中央视力的问题，并且需要积极治疗。现在有抗VEGF的药，比如雷珠单抗、康柏西普，可以享受医保的报销。主要针对脉络膜新生血管，也就是老年性黄斑变性类疾病中的新生血管类的病变。所以对于新生血管性的疾病，积极治疗是首要的。消极等待一定没有好的结果。

眼底血管样条纹本身不正常，从眼睛上来讲，如眼底的下层血管的某一层结构薄弱，可以看到围绕视神经周围的放射状条纹样的改变，跟血管走行一样，但实际上不是血管。同样也可以跟全身的综合征相关，比如有全身的综合征合并弹力纤维的变化，眼部的表现也可以表现为血管样条纹。 如果血管样的条纹没有累及到看东西最主要的区域黄斑区，可以长期的观察随访，对生活没有太大的影响。但是如果累及到黄斑区，引起新生血管性的疾病，发生出血等情况，就需要积极的治疗。可以用抗VEGF眼内注药进行治疗，如果病变没有得到很好的治疗，可能会引起永久性视力下降的情况。所以血管样条纹是一种病，一定要加强认识，一定要去定期随访，防止发生新的并发症。

眼睛血丝特别多，严格意义上讲看到的仅仅是结膜的表现。结膜的充血和出血的表现跟眼底有关系，原因如下： 1、结膜有一类充血叫睫状充血，比较特殊，充血不是集中于白眼球的外围，而是集中于黑眼球的周围，很多情况下睫状充血跟眼内的炎症有关系，葡萄膜炎在眼表最主要的表现就是睫状充血，病人所谓的眼底出血就是结膜出血在眼底的表现，很多情况下会询问病人有没有用力揉眼的病史，可能外力会引起这种情况； 2、高血压的病人动脉硬化，血管比较脆弱，一定要检查一下眼底，这类病人一定要鉴别出来，然后针对全身性病变做治疗，不需要积极的处理充血或者出血的情况，很可能仅需要支持治疗，比如结膜下出血，早期仅需要冷敷止血，再给予VC帮助修复，不需要积极的治疗，但是一定要消除病人紧张、焦虑的情绪，即使不了解，也应该以通俗的语言告知。