近日，四川省卫健委等六部门联合印发《关于印发四川省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》，其中提出“严禁公立医院举债建设和举债购置大型医用设备，严格控制公立医院盲目无序扩张，规范分院区设置”，使得这一前几年医改文件中最常见的用词又一次进入人们的视野，那么，如今重提这一“要求”有啥现实意义，今天笔者就与大家聊聊。
严禁公立医院举债建设、严控无序扩张政策其实一直都在
控制公立医院规模，一直是政府文件的经常性要求。然而很多时候，文件要求与实际却有较大出入，这就导致很多要求并没有落实。
关于控制公立医院规模，禁止举债进行扩建，早在2004年，当时的卫生部就多次出台政策。2008年汶川地震后，出于一些医院灾后重建需要，建设部与原卫生部制定了明确的医疗机构建设标准，这一规范性标准本应成为医疗机构立项审批规模控制的“有力武器”，然而此后实践证明，效果并不好。
新医改以来，国家也“三令五申”严控城市公立医院规模。但据了解，这些政令似乎并不能阻止公立医院前进的步伐。
2014年6月，国家卫健委印发的《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》提出，严格控制公立医院建设标准。严禁豪华装修，原则上二级及以下公立医院门急诊、医技、住院等医疗功能用房建安工程造价控制在当地同类型住宅建安工程造价的2.5倍以内，三级公立医院控制在3倍以内。
项目可行性研究报告中建设规模一般不得超过项目建议书批复建设规模，初步设计概算投资一般不得超过项目可行性研究报告批准投资。公立医院病房建设应当以3-6人间为主。
严格控制公立医院大型医用设备配置。严格实施甲类和乙类大型医用设备配置规划，严控公立医院超常装备，坚持资源共享和阶梯配置，引导医疗机构合理配置适宜设备，逐步提高国产医用设备配置水平。
严禁公立医院举债建设。要切实落实政府对公立医院基本建设和大型设备购置等的投入政策。对于公立医院建设资金尚未落实的或需要贷款建设的在建项目，暂缓建设，报主管部门（或举办单位）会同有关部门复审，并由同级政府负责保障建设资金后方可实施。
《通知》要求，各地要对辖区内公立医院床位规模和建设项目进行一次全面排查，对严重超出规定床位数标准、未经批准开展项目建设、擅自扩大建设规模和提高建设标准等的公立医院，要进行通报批评，暂停大型医用设备配置许可、等级评审等审批和财政资金安排，同时要追究主要负责人责任。
《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》还对各级公立医院的床位规模作了明确要求。县办综合性医院床位数一般以500张左右为宜，50万人口以上的县可适当增加，100万人口以上的县，原则上不超过1000张。地市办综合性医院床位数一般以800张左右为宜，500万人口以上的地市可适当增加，原则上不超过1200张。省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。
2015年12月印发的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》也提出，严禁公立医院举债建设和购置大型医用设备。
2022年1月印发的《医疗机构设置规划指导原则（2021—2025年）》，明确要合理规划设置公立医疗机构数量，合理配置公立医院单体（单个执业点）床位规模，规范分院区设置，引导公立医院内涵发展、有序发展；审慎审批基建项目。
2021年6月印发的《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，则提出严格项目管理，审慎审批基建项目；加强监管，在“国考”中将“资产负债率”作为监测指标，引导公立医院合理控制负债。
公立医院举债建设和无序扩张现象有所抬头
然而，公立医院举债建设和无序扩张现象一直在控制中发生，这也是不得不直面的现实。
那么，为什么会出现这种现象呢？毫无疑问，主要是政策时松时紧，执行不力，缺乏刚性，难以遏制规模扩张的“澎湃动力”，比如，政策规定，“对严重超出规定床位数标准、未经批准开展项目建设、擅自扩大建设规模和提高建设标准等的公立医院，要进行通报批评，暂停大型医用设备配置许可、等级评审等审批和财政资金安排，同时要追究主要负责人责任”，但实际上却从来没有因规模扩张而被追究责任的领导。
不但如此，出于医疗服务能力提升，医院上等达标的考量，近年来，几乎所有的公立医院都在扩规模，乡镇卫生院争上二级医院，县级医院争上三级医院。500张以上医院也由2010年的1787家飙升至2021年的4232家。
另一方面也源于政策不协调。比如，2008年医院建设标准出台后正赶上四万亿扩大内需项目，地方政府也想多争取资金，给地方发展争取更大机会，于是县级公立医院也赶上了“扩张”机会，导致这一“标准”并没有严格而坚决执行。
2020年新冠疫情后，我们发现原来的疫情防控和突发公共卫生事件应急救治能力非常薄弱，急需补齐短板，于是又规划了一大批医院传染病救治项目，有的单独建设公共卫生临床中心，有的建设独立的传染病区。
严禁公立医院举债建设、严控无序扩张是医院高质量发展的本质要求
2021年6月4日，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》印发。《意见》提出，要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。
在建立健全分级、分层、分流的重大疫情救治体系方面，《意见》提出支持部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区，以发生重大疫情时迅速转换功能。
2022年2月印发的《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》还提出，建立推进公立医院高质量发展评价机制，将“无基本建设和设备购置非流动负债的公立医院占比”纳入评价指标，禁止公立医院举债建设和装备，激活公立医院高质量发展新动力。
值得注意的是，在前几年，控制公立医院规模的一个目的是将新增医疗资源优先用于“社会办医”，而强调控制公立医院规模的目的在于：一是公立医院建设成本过高，必然给政府财政形成沉重的债务负担；二是公立医院规模扩大，必然会刺激过度医疗；三是公立医院的过度扩张，也会加剧城乡资源分布的不平衡。
显然，如今控制公立医院规模，严禁负债经营更多的是为了公立医院高质量发展。基于此，四川此次提出“严禁公立医院举债建设和举债购置大型医用设备，严格控制公立医院盲目无序扩张，规范分院区设置”也是推动公立医院高质量发展的一节。如果与之前相比，其能不能控得住恐怕还有待观察，而真正控规模的动力也许主要来自于医保按病种付费和“国考”。
来源：“看医界”微信公众号，作者：徐毓才
原标题：《严禁公立医院举债建设、严控无序扩张！四川省发文》
