马吉安

胆囊癌是肝胆外科恶性程度相当高的一种肿瘤，一旦确诊，预后相当差，晚期生存时间一般不足半年；中位生存期一般是一年，胆囊癌分期较多，如Ⅰ期、Ⅱ期中位生存期大概是三年左右；Ⅲ期、Ⅳ期中位生存期一般是几个月。中晚期患者采取根治手术治疗，同时积极尝试肝动脉插管灌注化疗。如果没有其他治疗，可以尝试中医药治疗，改善症状的同时还可以延长生存期，还有营养支持治疗。另外，与患者机体免疫能力有密切关系，具体能存活多久与患者体质有很大关系，所以胆囊癌晚期术后存活率与患者体质、手术方式、营养状况、免疫力有很大的关系。

胆囊癌晚期全身浮肿的原因较多，最常见的原因是胆囊癌肝脏转移，另一方面是腹腔内转移，还有导致患者营养状态不佳或无法进食，从而造成体质消耗，这是一种恶性肿瘤。此时患者在医院进行化验检查，肝功能会提示白蛋白较低，典型的营养状态不良。患者进食较为困难，只能通过输营养液进行营养支持。营养支持治疗包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳，纯粹补白蛋白的费用比较高。通过支持治疗，患者的营养状态会得到改善，浮肿症状会逐渐消退。 还有一个比较常见的原因是肿瘤造成压迫，引起下肢与腹腔血管堵塞，导致下肢与腹腔内血液无法回流到心脏，造成下肢肿胀、腹水。介入治疗利用支架将血管撑开，使回流血管通畅，水肿会得到较好的改善。

肝外胆管结石应该与肝内血管钙化灶、胆管内气体积气以及肝内海绵状血管瘤相鉴别，急性化脓性胆管炎反复发作导致肝组织纤维化，肝核素扫描可以出现放射性缺损区，需要与肿瘤引起的占位性放射性缺损相鉴别。存在黄疸、急性胆管炎表现，应该与病毒性肝炎与胆道肿瘤鉴别，鉴别方法如下： 1、实验室检查：血清胆红素升高、尿中胆红素升高、尿胆原降低或者消失、粪便中尿胆原降低，肝功能提示直接胆红素升高； 2、影像学检查：超声、CT、核磁共振可显示肝总管和胆总管结石。 肝外胆管结石鉴别诊断时影像学诊断的磁共振是一种无创检查，如核磁胰胆管成像是一种较好的直观检测方式。

胆囊癌预后很差的原因如下： 1、胆囊癌肿瘤恶性程度较高； 2、由生物学行为决定，发现时一般均为中晚期； 3、其他因素，如于患者得知自身患有癌症，网上搜索胆囊癌，了解常识，对患者打击较大，导致饮食不佳，造成患者免疫力打击较大，引起患者预后差。 胆囊癌恶性程度较高，主要体现在以下几个方面： 1、发现时已经发生侵犯和转移； 2、即使进行切除也会出现比较早期的转移或者复发。 胆囊癌恶性程度比较高是由其生物学特性决定，往往在手术切除时已经出现血行、淋巴以及其他途径的转移。胆囊癌恶性程度较高，容易抽象浸润性生长，引起梗阻性黄疸、上腹部疼痛、发烧、恶心、呕吐等症状，对于患者健康危害极大、预后较差。需要根据患者具体情况采取综合性的治疗措施，首选手术治疗。除手术外，可以考虑化疗、放疗、靶向治疗、中药等综合性治疗措施。

胆囊癌晚期可以出现疼痛症状，主要表现为右上腹钝痛，也可以出现黄疸等其他症状，胆囊癌晚期疼痛的治疗方法如下： 1、口服药物治疗：比如双氯芬酸钠或其他止痛剂，口服药以小剂量开始，逐渐增加，或者由一联增加至二联用药； 2、中药止痛贴剂：腹部疼痛部位贴敷中药止痛贴剂，效果较好； 3、针剂镇痛：这种方式给予患者带来较多不便，因为部分药物必须由医疗机构注射，无法回家治疗； 4、安慰治疗：舒缓患者情绪，减轻疼痛，对患者有一定的帮助。

胆囊癌手术后饮食取决于胆囊癌手术方式，手术方式取决于胆囊癌所处的阶段，所以无法说明手术后具体要求的饮食。胆囊癌手术种类较多，从最低级的原位癌胆囊切除术到最高级的胆囊癌根治术、肝十二指肠韧带骨骼化、胆肠吻合术，甚至肝胰十二指肠切除术，手术损伤不同。但有一条需要明确的是胆囊切除或者肝胰十二指肠切除后，人体胆汁排泄受到明显影响，机体对油脂的代谢明显下降，手术大小对人体打击也不同。建议低脂饮食，尽量回归原饮食范围，即术前如何饮食，术后依旧，每个人都有所不同。经消化道手术后，饮食耐量、消化能力明显下降，原来饮食量容易导致腹胀，需要自身进行判断，根据自身的具体情况进行调整。

肝外胆管结石病人的护理方法要结合患者的治疗方案来决定，具体如下： 1、肝外胆管结石手术后要固定好管道，观察管道引流量、颜色，及时报告医生； 2、发作期间要卧床休息，采取舒适体位，指导患者进行极度深呼吸，达到放松、减轻疼痛的目的。病情严重者禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛； 3、疼痛特别厉害时要给予药物止痛； 4、药物控制感染，肝外胆管结石要用药物及时控制感染，合理应用抗生素； 5、维持体液平衡，肝外胆管结石要综合全身因素来考虑。

肝外胆管结石应用药物无法排出，最好的方式是手术治疗。胆总管堵塞会并发感染，出现高热、疼痛以及黄疸等症状。胆管内结石无法顺利排入肠道，继续阻塞胆管将会导致胆管炎性感染，同时胆管内压力非常高，胆道内细菌会逆行扩散，甚至致病菌和毒素通过肝窦到达肝静脉中，逆行进入循环，容易引起全身中毒症状，如寒战、高热。胆道被结石完全堵塞可以引起急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，短期内会导致死亡。 胆汁无法流入肠道，梗阻1-2天会出现黄疸、尿色变黄、便色逐渐发白，如陶土样。梗阻长期不治愈会带来淤积性胆汁肝病变，最终出现门静脉高压。泥沙样结石较容易排出，但是一般结石无法排出，与结石性质、形状、患者胆道功能有关。

肝外胆管结石常见症状有腹痛、高热、寒战、黄疸，具体如下： 1、腹痛：主要是右上腹压痛、肝区叩痛，一般平时无症状或有轻微上腹部不适，当肝外胆管结石造成胆管梗阻时，可出现肝外胆管典型的临床表现，医学上称为夏科氏三联征。腹痛特点为位置处于右上腹剑突下，呈阵发性绞痛，可向右肩、背部放射，出现伴随症状，比如恶心、呕吐，进食高脂饮食、体位改变时容易诱发； 2、寒战、高热：与发生腹痛时胆道感染、毒素、细菌性质有关； 3、黄疸：一般是腹痛、寒战、高热1-2天后出现黄疸； 4、休克：患者出现神志改变引起休克。 急性梗阻性黄疸、重症胆管炎需要急诊手术，查体时会出现剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛，有时甚至触及肿大的胆囊。

肝外胆管结石的治疗方案较多，肝外胆管结石包括胆总管结石、肝总管结石，肝总管结石可以按照胆总管结石进行处理，手术方法包括： 1、传统手术方案：开腹、胆总管切开取石术，然后放置T管引流，这种方法对患者损伤较大，恢复较慢。如果可以选择微创手术，这种方式不作为首选； 2、腹腔镜、胆道镜联合手术：在腹腔内做胆囊切除术，然后配合胆道镜取石，如腹腔镜下行胆总管切开，依靠胆道镜将胆总管结石通过网篮取出。这种方法属于微创，有局限性，不适合胆总管扩张不明显的患者、复杂肝胆管结石的患者以及以前进行过上腹部手术的患者； 3、十二指肠介入：类似胃镜的器械通过十二指肠，找到十二指肠乳头，行胆道造影后再行十二指肠乳头切开，取出胆总管结石，这种方法称为ERCP加EST手术，属于微创治疗，但是有选择性，如结石较大或患者有其他的情况，任何一种微创手术方式都必须有适应症。