马亮华

开胸手术后多久换一次药，主要根据创面的情况来决定，如果创面渗出多，要每天及时更换，如果创面渗出不多，一般是2-3天换一次药，如果病人的渗液比较多，也可采用负压引流的方法，就是用进口的负压引流材料，放置在伤口里面，接负压机，把渗液通过负压机持续引流出来，从而换药时间可适当延长，因为负压引流状态是把渗液引到体外，即渗液不会残留在伤口里面，所以换药时间可以适当延长，一般一周才换一次。病人如果在家一般都建议到专科医院换药。

开胸手术后伤口感染的危害，从以下几个方面讲，第一个是对病人，如果病人在住院的情况下，会影响病人的正常出院，也会适当延长住院时间增加费用，而且也会对心理方面造成影响。另外一个如果感染症状控制不佳，容易发生骨髓炎，甚至纵隔炎，也会危急生命。所以开胸术后的伤口愈合不良的伤口，要及早引起注意。因为现在大型医院住院天数都有规定，所以很多开胸术后的病人，如果早期伤口无任何问题，术后一周出院，但是较多病人出院后会出现伤口的红肿热痛，建议找主诊医生评估伤口，必要时及时住院处理。

手术后伤口起疱有三种原因，张力性水疱、皮下水肿、皮肤脓肿。如果出现这类情况，首先建议患者不要自行将水疱戳破，建议到专科医院找专科医生处理，具体如下： 1、张力性水疱：由于皮肤张力过高，处理就是在严格消毒情况下，拿注射器将水疱液抽取，嘱咐患者卧床休息，特别是开胸术后，胸廓稳定性较重要，因为胸廓活动过多，也会造成切口周围张力过大； 2、皮下水肿：首先要引流水肿液，寻找出血点，因为只有充分止血，才不会再继续形成血肿； 3、皮肤脓肿：要充分引流，然后留取分泌物的培养，静脉用抗生素抗感染治疗。

一般术后伤口红肿，如果只是稍微红肿是正常现象，因为手术刀口恢复，首先有白细胞、巨噬细胞参与，白细胞、巨噬细胞在血液内，一般情况下无法到伤口内，这种情况下，身体内组胺就会发生作用，会诱导切口周围的毛细血管充盈，通透性增加，所以血液内的白细胞，巨噬细胞会通过扩张的毛细血管进入到切口周围。这时切口周围的毛细血管血流量会增加，相应的皮肤会较周边红、肿胀。如切口的红肿热痛较明显，可能是炎症反应过度，所以红肿热痛可能说明伤口存在感染，这种情况下，建议病人到专业的医院处理。

糖尿病患者开胸术后伤口不愈合，首先因为这类伤口的患者有糖尿病，血糖跟伤口感染密切相关，如果血糖控制不佳，伤口也易感染，伤口感染也会导致血糖不易控制，总之血糖跟伤口互相影响。所以如果糖尿病患者的伤口出现愈合不良，首先要把血糖控制好。患者如果是在家，建议到专科医院挂两个科，内分泌科和创面修复外科，内分泌科关键是要把血糖控制稳定，一般控制在8-10mmol/L左右，其实正常的血糖是3.9-6.1mmol/L，但是对于糖尿病患者，如果控制到正常血糖，就是相对的低血糖。所以一般建议控制到8-9mmol/L。另外控制好血糖后，要到专科医院处理伤口，因为在血糖控制好的情况下，再加上合理的换药，伤口才有可能缓慢愈合。

开胸手术后伤口不愈合，总原因有两个，全身的因素，局部的因素。全身因素包括病人有糖尿病、营养不良、自身性免疫疾病、肝肾功能不全。局部因素主要是伤口的红肿、异物反应、皮肤感染。伤口愈合不良，如果单纯是皮肤的红肿无波动感，首先建议病人先到专科医院去处理，不建议病人自行在家中换药，因为有可能一开始是简单的皮肤红肿，但由于处理不当，会造成感染加重，可能会有脓液，所以首先建议病人到专科医院换药处理。对于较特殊的人群，比如有糖尿病或是营养不良、肝肾功能不全的，还要针对基础疾病做治疗，因为比如糖尿病，如果血糖控制不好，会加重感染。营养不良、低蛋白，首先要补充蛋白，因为伤口的恢复需要蛋白的合成。肝肾功能不全的，也要用改善肝功能的药物。换药时一般先评估伤口的情况。如果是异物反应或是脂肪液化，就要清除异物、引流渗液，如果是明显的脓性分泌物，还要适当的将分泌物留培养，后期可以根据培养结果选用抗生素。

开胸手术后伤口不愈合伴有脓肿形成，首先要到专科医院找专科医生处理，专科医生会根据创面的脓肿情况做相应的处理。首先把脓肿切开引流，留取创面分泌物培养，专科医生会根据脓肿的颜色、性状、味道，大概初步判断，感染到底是革兰氏阳性球菌，还是革兰氏阴性球菌，然后再选用较合适的药膏进行换药处理。比如革兰氏阳性球菌，常见表皮葡萄球菌，这时临床使用较多的是百多邦，即莫匹罗星软膏，这是唯一具有抗生素作用的外用软膏。如果是革兰氏阴性杆菌引起的感染，比如大肠埃希菌、绿脓杆菌（铜绿假单胞菌），味道较腥臭，铜绿颜色为绿色。可以选用聚维酮碘软膏，或含银的，像磺胺嘧啶银乳膏或银离子敷料，进行伤口处理。

因为手术会造成人体蛋白的丢失，还有维生素也会丢失，所以一般术后病人会建议吃富含维生素或高蛋白的饮食，维生素主要可以吃维生素A、维生素C、维生素E，因为这几种维生素可以促进伤口的愈合。 维生素补充可以用专门的维生素类的药膏，或者水果如西瓜、奇异果、桑葚，橙子，都含有丰富的维生素C,可以鼓励患者多吃这类食物进行补充。蛋白主要是豆类或鱼肉、牛肉较优质的蛋白。 另外要适当补充微量元素，特别是锌或钾。锌在促进蛋白合成过程中，起到非常重要的作用，可以促进伤口的愈合。

开胸手术后感染的伤口一般不能自愈，都需要外科的干预才能够愈合。外科的干预要根据创面的具体情况，如果病人在家中出现伤口感染的症状，首先建议到专科医院处理，由医生来评估，不建议病人在家自行换药，因为可能会导致感染加重。到医院后，医生会评估伤口的情况，如只是局部红肿，无压痛，可以简单的换药，或用促进创面消肿的外用药膏，如聚维酮碘软膏、百多邦软膏，如果伤口有渗液，甚至有脓液需要把伤口切开引流，然后再用相应的药膏进行换药处理。

开胸手术后的注意事项，可以分病人在住院期间，还有在家中。首先开胸手术后患者在住院期间，要注意伤口的规范换药，术后根据创面的渗出情况来换药，一般是1-2天，如果是创面渗出较多，要随时更换敷料；要嘱咐病人卧床休息，特别是做了肺癌手术或心脏手术，还是要嘱咐病人佩戴好胸带，避免胸廓过度活动，影响伤口的愈合；病人早期可能会出现咳嗽、咳痰，也会影响伤口愈合，所以要做好气道雾化；特殊人群比如糖尿病、严重营养不良、肝肾功能不全的还要对基础疾病做积极的治疗。患者病情稳定回到家后，伤口要定期到专科医院换药处理，卧床休息，佩戴好胸带避免胸廓过度活动。