陈道宝

乳腺癌以根治性手术全乳切除为主，但目前越来越多患者选择进行保乳术，因保乳术与全乳切除复发率及生存率相似。但并非所有乳腺患者均可进行保乳术，若患者无法进行保乳时需进行全乳切除。全乳切除意味女性去乳房，严重影响生活，可能选择重塑乳房，即乳房再造术。 临床乳房再造分为一期再造及延期再造，两种方式各有优劣势。一期重建优势在于切除与重建过程同期完成，相对更快捷且重建过程中可适当保留正常结构，使塑造乳房形态更加完美、自然。二期重建由于缺少正常组织覆盖，需采用其它组织替补。 保乳术后是否重建并不影响后期治疗及生存，临床建议患者进行一期重建。若患者需进行放疗或乳头、乳晕无法保留时，一期重建可能分两步进行，首先放扩张器，再放假体称为即刻延期重建，实际也为一期重建。若疾病处于晚期，患者顾虑较大时可进行二期重建，当度过疾病危险期后，可进行二期重建。

乳房肿块可能为正常现象，也可能为异常现象。临床若出现肿块需明确肿块形成历史及大致病程，与月经周期变化关系是否密切等。部分女性月经前肿块较大，月经过后肿块消失，一般与增生相关。若肿块长时间存在，且逐年明显增大、变硬，需重视乳腺癌的可能。 女性月经周期过程中，无论为月经前期、月经中期和月经后期，乳房均可随月经呈现周期性变化。早期乳房可出现扩张及水肿，包括导管周围间质均会充血、水肿。月经退缩后水肿可逐渐消退，若消退不完全，长年累月积累可形成肿块，为增生表现。此外，囊肿及纤维腺瘤等良性病变也可形成肿块。肿瘤性病变，特别为恶性肿瘤，也可出现肿块。

双乳腺呈多腺体型表现是影像学描述术语，乳房内包含腺体组织、脂肪组织、血管及淋巴管组织，年轻女性腺体量在激素水平较高时非常丰富，占主导地位，所以称为多腺体型，即腺体丰富型，钼靶下可见腺体含量很高，质地相对比较致密。但此时钼靶识别肿瘤较为困难，超声更具有优势。 随年龄增长，患者绝经期后，体内激素水平发生变化，腺体逐渐萎缩，被脂肪填充，成为脂肪型乳腺，此时B超对疾病诊断准确性下降，而钼靶优势突显，即乳房射片检查更准确。

乳腺BI-RADS分级具体如下： 1、0类：即通过影像无法确定性质，需要结合其它影像学报告，如磁共振、钼靶等； 2、1类：没有异常发现； 3、2类：良性病变，建议过1年左右进行复查，恶性可能性较小； 4、3类：大多数是良性，恶性可能性≤2%，要缩短随访时间，建议随访时间为3-6个月； 5、4类：4A类即恶性可能性3%-8%，可以通过穿刺取得细胞学或组织学类型，证明良性后继续观察，可以过半年复查。4B类恶性程度提高，要高度重视。4C类即50%-94%是恶性，更加要重视； 5、5类：大多数情况下是恶性，恶性可能性超过95%； 6、6类：通过病理已经证实是恶性肿瘤，应该进行综合治疗。

BI-RADS分级由1992年美国医师协会制定的乳腺影像和数据分析系统，多数2级患者为良性病变，恶性概率非常低，建议患者可1年后进行复查。此类患者多为良性增生病变，若患者出现症状，可通过药物进行治疗，理论上2级不需进行任何处理。 患者复查过程中随月经周期诊断状态可产生变化，特别为月经前期，增生比较明显，回声结构显示异常。在月经后期，即月经来潮后5-7天左右时再复查，状态可发生变化，此时结节可能已经消退。BI-RADS分级2级，常提示为良性病变，临床上不需特殊处理，以缓解疼痛症状为主。

乳腺结节有很多类型，囊性结节成分是液体。囊性结节大多数是囊性增生症的一种表现，囊性增生或者单纯囊肿为恶性肿瘤概率不超过1%，所以大多数囊肿不需要处理。但是除囊性增生外，可能有囊肿同时伴发胆管内乳头状瘤、大汗腺化生等，这些疾病可能跟恶性肿瘤相关。在影像学报告单纯囊肿或者多发小囊肿，特别是两侧出现，提示良性可能性大，要密切观察，结合临床体征判断。 囊肿如果是在短期内增大，或者伴发有实性肿块时，应该要积极进行手术或者密切观察，特别是快速增长的囊肿，临床上会发现囊肿并发导管内癌或早期乳腺癌。单纯小囊肿双侧多发，可以不需要特殊处理。假如40岁以上，可以通过钼靶检查协助发现其它异常结节，有助于判断。

乳房再造包括采用自体材料或人工材料两种类型。目前人工材料越造越好，顺应性、形态及材料组织相容性均较好，排异发生概率非常低，如假体可分为泪滴型或圆盘型，泪滴型又称为解剖型，更符合自然形态。假体植入后短期内常见并发症为感染，感染后假体需取出，假体放入机体后具有支撑作用，近期可出现疼痛。远期假体可产生移位，发生位置变化。此外，可造成包膜挛缩，即假体外形成包膜，质地较厚可出现收缩。若假体包膜束缚在狭小空间内，可导致形态发生改变，质地变硬，包膜挛缩后影响后期整体形态及美观度。 如果为自体组织进行重建，最常选用腹部皮瓣及背部背阔肌皮瓣，背阔肌皮瓣通常需联合人工材料，腹部皮瓣因组织量较大，整体可满足乳房胸前区缺损，主要并发症为增加供区创伤。腹部皮瓣取掉后，对后方腹部皮瓣保护缺失，患者年纪大后，因慢性便秘导致腹压增加，可造成切口裂开导致腹壁软塌。若采用背部背阔肌皮瓣，可对患者上肢功能产生影响。