谭今

大隐静脉是心脏搭桥手术目前最常用的材料。大隐静脉是腿上的一条血管，在内侧踝关节的前方，切开后即可看到，从踝关节一直延伸到大腿根部。事实上用大隐静脉就能完成冠脉搭桥手术，大隐静脉是人体血管的基础。但大隐静脉并不是最好的选择，其管壁较薄、没有弹性且有静脉瓣，远期通畅率并不是非常高。 动脉桥是最好的搭桥选择，在胸骨的左侧贴着骨头后沿的胸廓内动脉，又叫做乳内动脉，一般取左侧的乳内动脉搭到前降支上。所以全世界最通行的办法，是在左前降支用左侧的乳内动脉搭桥，静脉用作搭其他的桥。把质量最好的血管用到最重要的地方。 部分医生做得更细致，用胃网膜的动脉，穿过膈肌搭在心脏的后方，我们自己医院也做过，取两条桡动脉搭在心脏上，但都没有成为常规方法，并不是这些动脉不好，而是比较麻烦，所以普遍选择大隐静脉加乳内动脉、左侧乳内动脉作为搭桥手术的材料。

心脏搭桥术后，患者需继续服用治疗冠心病的药物，预防血管堵塞。在术后需服用2年抗血小板凝集的药物，经典的搭配是阿司匹林加氯吡格雷，如阿司匹林无禁忌症，需终身服药，氯吡格雷需服用1-2年。随着科学进步，以上两种药有一些调整，20%左右患者服用氯吡格雷因基因问题，致服用药物没有任何效果，所以需换另一种抗血板药物，如替格瑞洛。以上药物十分基础，如不服用易出现桥血管堵塞。 除此之外，还有一些药物非常重要，如有冠心病需服用扩冠药，硝酸脂类药物也需要长期服用，以降低患者心率，降低心肌耗氧量。如患者无禁忌症，β受体阻断剂也需终身服用；他汀类降血脂药可抑制粥样斑块堵塞冠脉，故这几种药一直需要服用。 如患者有高血压，需一直服用降压药；如患者有痛风、高尿酸，也需一直服用相应药物；如患者有糖尿病，需一直服用降糖药。合并服用抗血板药、他汀类药物、β受体阻断剂和硝酸酯类药物，是最经典的范畴。在患者长期服用阿司匹林时，因副作用可能会导致胃出血，需配合质子泵抑制剂，最常使用的是雷贝拉唑。

心脏移植适用于晚期的心脏患者。最常见的晚期心脏病，各种各样原因导致的心衰。一般是患有心肌病，如瓣膜病引起心脏扩张后的心肌病。心脏的肌肉像弹簧一样收缩，因各种原因弹簧被拉长，失去弹性无法恢复。在国外导致的是缺血性心肌病，也就是冠心病。心肌因供血不足而坏死，无法再生。 除了最常见的两种心肌病，还有原发性心肌病、酒精性心肌病、妊娠期心肌病、尿毒症期心肌病等。心脏的瓣膜、冠脉、电传导都是可以靠医生的手来重建，但唯独心肌不可重建，一旦出现问题不可逆。这时就需要用心脏移植解决，但并不是患病后就要做心脏移植，早期可采用药物治疗、机械辅助。所以在各种指南和专家共识里面都写到，一般预期寿命小于1年的情况下，就需要去做心脏移植。

对于心脏移植的供体，作为医生、受体、受体的家属来讲，希望供体的条件好，评估要求具体如下： 1、希望是相对年轻的供者； 2、需要评估供体的基础，心脏的情况。例如有一部分心脏的供体来自于脑溢血患者，发生脑溢血可能为高血压引起，而高血压患者普遍都伴有心肌肥厚，故以上这种心脏一般不会采纳； 3、需要评估供体其它器官的功能，例如肝功能、肾功能等，每一个法律上要求的项目都会进行评估。还要评估供体有没有感染，尤其是HIV病毒的感染，如有感染则不能纳入供体的选择； 4、除了评估供体本身的情况外，还有一个非常的特殊点，也是为什么心脏移植的供体数量比其他移植数量要少的原因。当移植肾、移植肝时，供体可以是心死亡的患者，也可以是脑死亡的患者，但在心脏移植时不可用心死亡患者的心脏，只能选择脑死亡的患者。脑死亡的患者比例较低且需要严格的评估体系。所以心脏移植和其它器官移植最大的区别点就是需要脑死亡的患者，心死亡的患者不可以。

心脏移植手术后的并发症，可大致分为四个部分。具体如下： 1、手术后可能会出现低心排综合征，心脏功能好不好往往取决于供体的质量，如果供体的质量很好，手术后出现心功能不全、低心排综合征的可能性就比较低；如果心脏的质量不好，非常容易出现这方面的问题； 2、所有的移植手术后都会面临感染问题。人体放了一颗新的心脏进去，为了防止受体自身对新的心脏产生排斥反应，需要用免疫抑制剂，使用免疫抑制剂后患者的抵抗力就会下降，更容易出现感染的问题； 3、围绕着排斥反应会出现并发症，因需使用药物压制排斥反应，但压过头会出现感染，压制不够会出现排斥反应，排斥反应的表现多种多样； 4、手术后要吃很多抗排斥的药物，这些药物本身有很多副作用，所以大部分患者都会有高胆固醇血症、高甘油三酯血症，还有很多患者会出现血糖的异常，甚至毛发脱落等内分泌方面的问题。

心脏移植如手术顺利，一般4-5个小时即可完成。手术本身并不需要太长时间，但术前准备往往很费时。需要患者登记、配型、等待供体，此过程可能因人而异。到启动手术至完成手术，一般要超过24小时。有的心脏需要到外地去取，医生需提前到外地联系协调好各个部门，一般需要4-6小时的路程，回到医院还需1小时。到医院后，对心脏进行修剪后移植。 所以手术时间是要根据情况判定，手术本身只需4-5个小时，但从开始调动到完成需一天的时间。如果从等待计算，可能需要更长的时间，才能完成心脏移植手术。

心脏移植术后的排异表现主要分为两个方面，第一是急性排斥反应，第二是慢性排斥反应。具体如下： 1、急性排斥反应：首先可能会出现全身表现，会有低热、乏力、消瘦、食欲减退等特异性不是很高的表现。心脏本身会有心功能下降、各种各样的心律失常，尤其是室性心律失常、心包积液、突然心胸比增加、心脏长大等情况，但手术后医生可以在早期观察到。患者回家之后如果出现乏力、纳差、消瘦、双下肢出现水肿等情况，可能怀疑是不是有排异现象，要提前到医院就医； 2、慢性排斥反应：往往是发生在术后的1-5年，发生的根本机制是冠脉增生、堵塞。所以慢性排斥表现是一种类似于冠心病心肌缺血、冠脉堵塞的症状，患者可能会有胸闷、胸痛等。

心脏移植手术的成功率，如果单从做手术本身来说，几乎可以达到99%，甚至100%。做手术时需要把患者原来的心脏切下来，把新的心脏补上，一共有5个吻合口要做。从外科技术上来讲，能够独立完成心脏外科普通手术的医生，都可以掌握。 但如果供体的质量不好，需要用到一些高级的设备辅助。如果没有这些高级设备的辅助，可能手术成功率会降到70%、60%，甚至更低，所以对高级设备有很大的依懒性。例如IABP主动脉内球囊反搏、ECMO体外膜肺等，都是在做心脏移植手术过程当中，使用率很高的辅助设备。在这样的条件下，成功率能够到97-98%。如果手术时出现并发症，则无法完全依靠仪器设备把控，所以综合来看，整个过程中成功率可以认为是95%。

心脏移植的禁忌症可分为两个板块，一方面是心脏本身的原因，另一方面是心脏以外的原因。具体如下： 1、晚期心脏病会继发其它器官功能的严重损害，尤其是肝和肾，在这种情况下没有机会做心脏移植手术，这是最常见的禁忌症； 2、围绕心脏本身的原因，如心脏病发展到后期，随着左心功能减退，几乎每一个人都会出现肺动脉压力的增高，到了8Wood单位，一般比较保守的认为超过6Wood单位就没法做心脏移植，这个时候建议做心肺联合移植； 3、心脏以外的一些原因，例如肿瘤患者预期寿命不是很长，本来在供体比较稀缺的情况下，就不再考虑做心脏移植； 4、吸毒的患者很容易出现感染，也不会给做心脏移植。 所以必须选择预期寿命相对长、依从性比较好的患者。因为移植过后要吃很多药，要定期复查，一旦这些工作做不好，手术就认为是白做。

在心脏移植手术的禁忌症中，没有70岁以上不可以做心脏移植这一条，所以70岁以上的老人可以做心脏移植，但还需根据实际情况评估。70多岁的老人患病病程可能会比较长，器官的功能相对会更差一些，在同等情况下对手术的耐受性、手术的成功率相对会低一点。如果给老人换一颗心脏进去，能够存活多长时间需做医学评估。 评估能否心脏移植一般不看个体，看群体，以中国为例，老人的平均寿命在75-78岁。如果现在有一颗可移植的心脏，可移植给78岁的老人和25岁的青年，在供体有限的情况下，会相对更倾向于移植给20多岁的青年，所以年龄不是绝对的决定因素。还需综合评估。