褚艳丽

讲解医师：褚艳丽  （主任医师）
就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
主动脉夹层最常见的临床表现是疼痛，90%的急性主动脉夹层病人最常见的症状是剧痛，而没有疼痛的通常是慢性主动脉夹层。典型的疼痛是突然发生，开始阶段即达到高峰，疼痛经常是撕裂样、刀割样。疼痛还沿着夹层分离的走向，逐步向其他部位转移，这种转移性的疼痛占所有病例的70%。疼痛部位对判断主动脉夹层分离的部位有帮助，如果疼痛位于前胸部，90%以上是在升主动脉；相反，疼痛只在肩胛之间，90%以上累及降胸主动脉；如果疼痛部位在颈、喉、颌、面部，强烈提示累及升主动脉；疼痛在背部任何部位和腹部、下肢，则强烈提示累及降主动脉。除了胸痛，还可以有充血性心力衰竭、晕厥、脑血管意外、缺血性周围神经病变、截瘫、心搏停止、猝死。体检经常可以发现双侧血压不对称，单侧无脉，血压可以升高也可以下降。升高多见于远端主动脉夹层，降低多见于近端主动脉夹层。同时，可以听到主动脉瓣区舒张期乐音和叹气样杂音。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
右室心肌病又称致心律失常性右室心肌病，病因不明确，部分病例为常染色体显性遗传，男性多见。病理基础是右心室心肌的一部分或全部被脂肪和纤维组织所取代，表现为心悸、晕厥甚至猝死。治疗主要是抗心律失常治疗：一、药物首选β肾上腺素能受体阻滞剂。二、对于恶性心律失常或发生过猝死的病人，可以植入除颤起搏器。三、对于心律失常起源的病灶进行冷冻、消融，有望缓解病人的症状。

讲解医师：褚艳丽  （主任医师）
就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
心绞痛的发作是在心脏原有疾病的基础上，在心肌耗氧增加和/或心肌供血减少的特定因素作用下发生。心绞痛发病的诱因，常见的是体力劳动和情绪激动，还有发热、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、贫血、甲状腺功能亢进综合征、一氧化碳中毒等也可诱发。心绞痛，多发生在劳力或情绪激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的情况下反复发作，但有的时候同样的活动量，心绞痛却发生在清晨，而不是发生在晚上，这也提示心绞痛的发生和交感神经兴奋性增高的昼夜节律变化有关。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
稳定型心绞痛诊断标准，常常根据心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病的危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，可建立诊断。心绞痛发作的时候，心电图可见ST段T波的改变，症状消失后，心电图ST段T波改变逐渐恢复。心电图的这种动态变化支持心绞痛诊断，如果没有捕捉到发作时心电图变化，可以进行心电图运动负荷实验。冠状动脉CTA有助于无创性评价冠状动脉狭窄程度，以及管壁病变性质和分布，冠状动脉造影可以明确诊断冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和指导下一步治疗。典型的心绞痛特点：部位在胸骨后，疼痛范围为手掌大小，疼痛的性质常常为钝痛，比如闷痛、烧灼痛、绞痛、压榨感、紧缩感，偶有濒死的感觉。放散部位通常为肩背部，尤其是左侧前臂的尺侧，放散至小指，同时可伴有出汗、呼吸困难、头晕无力，持续3-5分钟，最长不超过半小时。发作的诱因通常是情绪激动或者劳累，缓解方式是停止原来的活动，或者舌下含服硝酸酯类药物，这是典型的心绞痛特点。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
心绞痛的症状主要是胸痛，胸痛的特点：一、部位主要在胸骨体之后波及心前区，范围手掌大小，甚至横贯于前胸，常放散至左肩、左臂内侧、无名指和小指或者颈、咽、下颌部；2、疼痛的性质常为钝痛为闷痛、压迫感、紧缩感、烧灼感、刀割样、钻顶样。心绞痛发作的时候，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解；3、诱发的因素，常常发生在体力活动或情绪激动的时候，有的时候饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克也可以诱发；4、持续的时间，常常在出现后逐渐加重，达到一定程度后持续3-5分钟，很少超过半个小时；5、缓解方式一般在停止原来的活动或舌下含服硝酸酯类等药物，可以在几分钟之内缓解。心绞痛可以造成心肌节段性运动异常，电不稳定，心脏结构功能障碍，可以导致心衰、心律失常，严重情况病人可以猝死。长期的心绞痛可以使心肌冬眠、顿抑、纤维化，出现慢性充血性心力衰竭的症状，病程中也可以出现猝死。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
心绞痛的诊断依据如下：首先要表现为典型的胸痛，也就是胸痛常常位于胸骨体之后，可以波及到心前区，范围手掌大小，常常放散到左肩臂内侧达小指、无名指或者颈咽下颌部。疼痛性质常常为钝痛，呈压迫感、闷痛、紧缩感、烧灼痛。其次心绞痛的诱因常常发生在体力活动或情绪激动的当时，持续时间常常为3-5分钟，不会超过半个小时。一般停止原来的活动或者舌下含服硝酸酯类药物，几分钟内可以缓解。查体平时没有异常体征，但是心绞痛发作时常可以见到心率增快、血压升高、皮肤湿冷、表情焦虑，有时候可以听到第三或第四心音，可以在心尖部听到功能性收缩期杂音。实验室检查可以见到血糖、血脂异常，尿酸增高。心电图检查显示静息状态下心电图可以是正常的，心绞痛发作时可以看到暂时性ST段移位和T波倒置。心电图负荷试验可以见到ST段改变，异常血压下降或者心律失常，冠状动脉造影可以见到管腔狭窄。

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心绞痛的症状主要为胸痛，胸痛的特点有下列五方面：一、胸痛的部位常位于胸骨后中下段。二、胸痛的范围常常为手拳大小。三、疼痛的放散部位一般向左侧的肩背部，前臂的尺侧、小指，有的时候还放散至下颌和上腹。四、疼痛的伴随症状，经常伴有出汗、心悸、头晕、无力等。五、疼痛的诱发因素和缓解方式，胸痛经常由体力活动和情绪激动所诱发，发作多在心肌耗氧量最大的活动或情绪激动的当时，有的时候饱餐、寒冷、饮酒也可以诱发胸痛，疼痛的时候常常停止正在进行的活动，而休息或者舌下含服硝酸酯类药物，疼痛经过3-5分钟，最长不超过半个小时就可以缓解。

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急性心衰有临床分类和严重程度分类两种分类方法。第一种，临床分类。分为急性左心衰竭、急性右心衰竭、非心源性急性心衰三种。其中急性左心衰竭是心肌本身的严重病变和心脏负荷过重所导致，通常病人表现为端坐性呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、无力等，常见于急性心肌梗死、高血压急症、急性心脏瓣膜病、急性重症心肌炎、围生期心肌病、严重的心律失常等。急性右心衰竭指的是右心室的收缩力骤然下降或右心室前后负荷突然增加，病人可表现为低血压、心率快、心律失常、呼吸困难。见于右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病。非心源性急性心衰常见于其他疾病所导致的心力衰竭，常见的尿毒症或者严重的肺动脉高压等，病人可有心衰的表现，同时还有心脏外其他脏器疾病的表现。第二种，临床用于评价急性心肌梗死时，心力衰竭程度的是Killip分级。根据是否有心衰的症状、肺部啰音的多少和是否有心源性休克分为四级。1级没有心力衰竭的症状，没有肺部啰音。2级有肺部啰音，啰音的面积小于50%肺野。3级肺部啰音大于50%肺野。4级心源性休克。第二种分类大多为临床医生所用，可以做初步了解。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
扩张型心肌病的症状主要表现为左心室功能衰竭。其是由于左心室收缩能力下降，导致泵血量减少而出现全身的虚弱、乏力、头晕等症状，常表现为对运动不耐受。心肌病的症状是逐渐发展的，有些病人在历时数月甚至数年一直没有症状，随后体检或发生症状后检查左心室扩大才得以确认。另一部分病人则在一次全身性病毒感染康复后发生心力衰竭症状，还有些病人在心肌炎发作时出现严重的心力衰竭。这当中有一部分人可以从心力衰竭中康复，但是心脏储备能力下降的慢性表现可以持续存在，并在数月或数年之后症状再次出现。约30%的病人可以有胸痛症状，提示可能伴发缺血性心脏病。因为扩张型心肌病时冠脉微循环系统的血管扩张，储备能力下降，提示心内膜下心肌缺血在胸痛的发生中参与作用，晚期常继发肺栓塞的胸痛和全心衰所致的肝肿大而引起腹痛。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
右室心肌病，全称为致心律失常源性右室发育不良，为一类独特的心肌病，病情很严重，病因不明确，部分病例为常染色体显性遗传，男性多发，症状多出现在青少年。右室心肌病是右室心肌的部分或全部被脂肪、纤维组织所取代，临床常表现为心悸、晕厥，甚至于猝死，心脏核磁可以确诊本病。治疗：病因无法去除，主要是对症，也就是抗心律失常治疗，药物如β受体阻滞剂，对心律失常有效。对于发生过猝死、有恶性心律失常的患者，可以选择植入除颤起搏器，也可以冰冻消融致心律失常的病灶，缓解患者的症状。