脑膨出

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
外伤后脑膨出一般是因为外伤之后有局部的颅骨缺损，患者同时合并硬膜缺损造成的。还有一些情况是因为患者的颅内压过高，做了去骨瓣减压，在此后脑肿胀期脑组织会有膨出。一般来说，对于颅骨缺损直径在3cm以上的情况，应该在颅内压基本恢复到正常之后，尽早进行颅骨修补。当然对于3岁以内的小儿，一般不建议进行颅骨修补，对儿童的颅骨修补一般在11-12岁以后，再进行比较合适。另外，在脑膨出的急性期，因为考虑颅内压比较高，所以可以通过脱水，清除颅内的血肿，摘除颅内的脓肿或者进行脓肿穿刺、抽吸的方法来控制颅内压，减轻脑膨出的严重程度。对于已经有坏死脑组织的情况，可以对这部分脑组织进行清除，在脑组织回缩之后，尽早的进行硬膜的修补。把硬脑膜修补之后，颅骨可以进行二期的手术处理，头皮缺损可以通过转移皮瓣来进行处理，在此基础上脑膨出能够得以恢复。当然，对于轻度的脑膨出，不伴有坏死感染的患者，可以考虑在外伤之后使用有效抗生素的情况下，进行一期的手术，来进行颅骨修补和硬脑膜重建，从而来控制脑膨出的发展。

脑膨出和脑脊膜膨出是两个概念，但二者发育过程相同，发育过程分外胚层、中胚层、内胚层，外胚层在发育过程中前方形成体节，后方形成脊髓，若脑组织出现膨出称为脑膨出，脊髓出现膨出称为脊膜膨出，主要区别如下： 1、脑膨出：因外膜颅骨缺损，硬膜膨出，导致颅骨或脑膜膨出； 2、脑脊膜膨出：因脊髓位置发生后弓缺损，脊膜外凸，引起脊髓或囊液外膨，膨出部位在延颈部、头颈部时难以与脑膨出区分。

脑膨出，即脑膜脑膨出，与脑脊膜膨出，均属于神经管闭合不全的先天性畸形，此类病变一经诊断明确，应尽快通过神经外科手术的方式加以处理。由于脑膜脑膨出和脑脊膜膨出会在脑脊膜膨出的部位，有脑实质或脊髓组织向外疝出或神经根向外疝出的情况。在长期膨出，特别是在长期脑脊液搏动性冲击的作用下，会造成膨出部位的脑组织、脊髓组织、神经根等发生病变，甚至形成萎缩，从而造成患者出现严重的神经功能障碍。因此脑膜脑膨出和脑脊膜膨出一经诊断明确，应尽早在神经外科接受手术治疗。通过手术的方式，还纳膨出的脑组织、脊髓组织和神经根。同时对局部进行妥善的修复，以避免脑组织、脊髓组织和神经根，在疝出部位经长期的搏动性冲击，造成神经的萎缩和神经功能障碍。

交通性脑积水多因脑脊液吸收不良或排泄障碍引起，分先天性和后天性病理改变。先天性改变包括Arnold-Chiari畸形、脑膨出、软脑膜膨出、脑出血、蛛网膜颗粒发育差等，另外有占位性病变等因素。交通性脑积水分轻、中、重度三级。轻、中度脑积水通常情况下无需治疗；重度需进行手术治疗，手术方法主要有脑室-腹腔分流术及三脑室底造瘘术，若无感染和梗阻，治愈率可达95%甚至98%以上。

现在卫生部发布六大致死性畸形，包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心及致死性软骨发育不良。这些要求产检必须查出，如果是查出上述疾病其中之一，必须建议立即终止妊娠。但在诊断上述疾病时，建议到有产前诊断资质的医院进一步检查。 如果检查出轻微畸形，很多妈妈很纠结，有人认为珍贵儿如做试管儿发现唇腭裂，长大生出后也可以修复；或轻度肾积水，此类轻微畸形，家长可以考虑保留。如果孩子确实很珍贵，又想保留，就可以进一步做侵入性产前诊断，比如羊水穿刺、脐静脉穿刺获取胎儿细胞做染色体或DHA分析。如果染色体没有异常，也没有遗传病，可以考虑轻微畸形等出生后再治疗。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑膨出可以分为先天性的脑膨出和外伤之后的脑膨出等类型。无论哪种类型的脑膨出，唯一有效的治疗方法是通过手术治疗，也就是在手术过程中，仔细分离脑组织与局部的硬膜之间的粘连，来还纳脑组织，通过修复硬脑膜的缺损，修复颅骨的缺损，来有效的治疗脑膨出。对于因为颅内的血肿、脓肿等原因造成的脑组织，有局部的硬膜缺损的部位膨出，可以把血肿和脓肿进行清除来降低颅内压，这样才能够还纳脑组织，同时把硬脑膜和颅骨缺损进行有效的修补，来防止脑膨出的复发。

鼻子的功能很多，有呼吸、加温、加湿、过滤、清洁等功能，均非常重要。鼻子过度通气可致不适，鼻堵也会使患者自觉无法喘气。左侧鼻子不通气的原因如下： 1、炎症：如鼻炎、鼻甲肥大，左侧鼻子可能不通气，一段时间后可能右侧鼻子也出现不通气情况； 2、与畸形有关：如鼻中隔偏曲，偏向左侧堵塞左侧的通气道，可导致左侧鼻子不通气； 3、肿瘤：左侧鼻腔长肿瘤，可能会导致不通气，因肿瘤将整个鼻腔通道堵住； 4、脑膜脑膨出时膨出物阻塞鼻腔：可引起鼻子堵、不通气，是常见的引起鼻堵的原因。

鼻内镜手术是通过高分辨、可变换视角的内镜开展的鼻腔、鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦及深部手术在直视下进行，有利于凹陷和裂隙类病灶的清理，恢复鼻窦通气和引流功能，手术组织损伤少、出血少，术中视野清晰。 大多数的鼻窦炎手术均在鼻内窥镜下进行，由于鼻窦与眼眶、前颅窝、筛前动脉、筛后动脉、颈内动脉等周围组织关系比较密切，术中或者术后可能会出现的并发症具体如下： 1、鼻腔内并发症，比如术腔粘连、鼻窦口闭锁、反复鼻出血； 2、颅内并发症，比如颅内血肿、脑积液鼻漏、颅内感染、脑膨出等； 3、眼眶及周围并发症，比如视力障碍、眶内血肿或气肿、眼球运动障碍、复视、斜视、视力下降、失明，如损伤鼻泪管，还会引起术后长期溢泪。 鼻内窥镜手术前一定要仔细阅读患者的鼻部CT，明确各部位的解剖关系，围手术期要适当使用抗生素、糖皮质激素，控制炎症，降低术后并发症的的发生率。

卫生部规定的排畸检查时间为孕18-24周，根据医院的实际情况，一般排畸检查的时间为孕22-24周。因此在这个时候胎儿大小适中，羊水量比较多，胎儿四肢能够伸展，是观测胎儿畸形的最佳时间。所谓的四维检查实际上分为两个部分： 1、四维的表面成像：比如胎儿的面部及脊柱的表面成像，有利于孕妇直观的看清胎儿面部； 2、排畸检查：主要是排除卫生部规定的六大畸形，包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、单腔心、严重的胸腹壁裂合并内脏外翻、致死性软骨发育不全。

孕妇在怀孕期间一般有5次超声检查： 1、第一次时间就是在检查的时候，以确定胎儿是否存活，以及胎儿在宫腔内的大小、生长等情况，此时要测NT值； 2、第二段时间为孕22-26周，这时候检查胎儿严重的畸形是最重要的时间段，最重要的畸形就包括六大类畸形，无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁裂合并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良； 3、第三段就是怀孕30-32周时要监测胎儿发育状况，测量胎儿的大小，进一步排除胎儿中大畸形的可能； 4、第四次检查时间为怀孕38-40周，这时候只是检测胎儿发育情况，测量胎儿大小等； 5、最后一次是分娩前。 经过5次超声检查，可以排除大多数产前严重畸形胎儿。