石凯

产后出血在临床工作中有一定的处理流程，那处理产后出血的原则是针对出血原因迅速止血，同时积极补充产妇的血容量，纠正其因出血导致的休克，防止感染。产后出血的处理包括以下几点： 1、一般处理：孕妇出现产后出血应该呼叫团队，包括有经验的助产师、产科医生、麻醉医生、重症的监护医生等，其次要交叉配血，通知血库，建立多条静脉通道迅速补充患者的血容量，保持气道通畅，必要时可以给予气管插管，加压给氧，监测患者的生命体征，包括尿量、出血量，同时进行一些实验室的检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能等； 2、对因处理：如宫缩乏力导致产后出血，要促宫缩，如胎盘因素导致产后出血，胎盘残留者要清除残留组织，凝血机制发生改变者要及时输红细胞悬液、冰冻血浆，改善凝血机制，对于软产道裂伤的病人要及时将产道缝合，达到止血、救治患者的目的。

临床工作中以双胎妊娠为多见，三胎及以上数量的胎儿较少见，现在以双胎妊娠为例讲解多胎妊娠的并发症。双胎妊娠对母儿造成的并发症比较多，具体如下： 1、妊娠高血压疾病：孕妇血容量增大以后会出现压迫子宫的表现，同时由于低蛋白血症会出现多胎妊娠高血压疾病的表现； 2、妊娠期肝内胆汁淤积症：较单胎明显增高，同时围产儿胎死宫内、死胎、死产的几率也增高； 3、贫血：因为多胎妊娠的孕妇比单胎妊娠孕妇的血容量要高，相对稀释血液，红细胞数量相对减少，出现明显贫血的表现； 4、羊水过多：急性的羊水过多在单卵双胎中比较常见，也是双胎妊娠的严重并发症之一，称为双胎输血综合征，同时多胎妊娠易合并胎儿畸形，胎儿畸形常常伴发有羊水过多； 5、胎膜早破：双胎孕妇的宫腔压力较单胎孕妇明显增高，会出现压力增大导致的压力性破膜表现； 6、宫缩乏力：有一些孕妇因为多胎妊娠导致子宫过度拉伸，会出现宫缩延长、宫缩乏力的表现； 7、胎盘早剥：胎盘早剥是妊娠高血压的并发症之一，当多胎妊娠孕妇合并妊高症的时候，会出现宫腔压力骤减，同时破膜以后也会出现胎盘早剥，即宫腔压力骤减以后胎盘从子宫壁剥离的现象，对母儿风险都比较高； 8、产后出血：因为双胎妊娠孕妇子宫收缩没有单胎妊娠孕妇好，会出现子宫的收缩乏力，胎盘附着面的血管大量流出，会出现大出血表现，有一些专家做过统计，双胎妊娠孕妇产后出血率是明显多于单胎妊娠孕妇的； 9、流产：因为双胎妊娠的胎儿畸形率比较高，相对发生流产的几率就比较大； 10、早产：围产期的并发症包括早产，因为双胎的孩子容易发生胎早破，医源性的妊高症可能导致医源性早产。

胎盘早剥对母儿影响极大，对母亲而言，胎盘早剥可以导致剖宫产率增高、大出血、贫血以及凝血功能机制改变等。胎盘早剥可能引起胎儿急性缺氧，导致新生儿窒息抢救转科的几率明显增加。另外，胎盘早剥导致部分孕妇未足月生产，即早产，进一步造成早产儿出现一系列的并发症，同时，胎死宫内的风险也明显增高。国内研究表明，产妇胎盘早剥以后，胎儿死亡率能够达到11.9%，是没有胎盘早剥胎儿的25倍。更严重的是，胎盘早剥可能导致新生儿遗留显著的神经系统发育的缺陷和异常，造成神经系统的一系列后遗症。因此应该做好胎盘早剥的预防工作，具体包括建立孕产妇的三级保健制度，对于妊娠高血压疾病、肾脏疾病以及慢性高血压的患者应该加强妊娠期管理，并积极治疗，养成良好的生活习惯，预防宫内感染，避免腹部的外伤。对高危患者不主张行外倒转术，外倒转术应该动作轻柔，羊膜腔穿刺应该在超声引导下进行，以免误穿胎盘，导致胎盘早剥的发生。

早产提前检查是早产预测的问题，早产预测在临床工作中具有非常重要的意义。对于有自发性早产高危因素的孕妇，在24周以后可以定期进行预测，有助于评估早产的风险，以及时处理。对于妊娠20周左右的孕妇，现在认为宫缩异常频繁的孕妇通过预测，可以判断是否需要一些宫缩抑制剂或者保胎剂，来避免过度宫缩。预测早产的方法有以下几种： 1、阴道超声检查：检查宫颈管的长度和宫颈口的宽度，如果宫颈管长度小于2.5cm，宫颈内口没有漏斗形成，认为早产的风险比较低； 2、阴道后穹窿胎儿分泌物的纤维连接蛋白检测：如果纤维连接蛋白阳性，提示早产的风险明显增加，若是阴性，则提示1周内，早产的风险明显降低。

早产的主要临床表现是子宫收缩，产妇最初可能表现为不规律的子宫收缩，也常常伴有少量的阴道流血或者血性分泌物，以后可能发展为规律性宫缩。其过程与足月临产比较相似，胎膜早破较足月临产明显增多。早产的孕妇首先宫颈管会逐渐消失，然后慢慢扩张，宫口开大，胎儿娩出。早产分为两类，第一类为先兆早产，第二类为早产临产。先兆早产是指有宫缩，但宫缩不规律，同时孕妇不伴有宫颈管进行性的缩短和宫口开大。早产临产的孕妇可能宫缩比较规律，出现宫缩20分钟大于4次或者60分钟大于8次，同时伴有宫颈管的进行性消退，伴有宫口扩大。宫颈管展平大于80%，宫口扩张大于2cm，诊断为早产临产。另外，早产的宫缩和正常生理性的宫缩是有区别的，生理性的宫缩一般不规律，没有疼痛，但是早产的宫缩很规律，而且疼痛比较明显。

产后出血是我国孕产妇死亡的最主要原因，近几年内一直盘踞在首位。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，处理原则主要为针对病因迅速止血，以补充血容量，纠正休克。产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量达500ml，或者剖宫产患者一次性出血超过1000ml，是分娩的严重并发症之一。严重的产后出血是指胎儿娩出后24小时内，产妇出血量达到或者超过1000ml。难治性产后出血是指经过子宫收缩剂、按摩子宫等保守性措施，仍然不能把血止住，需要一些外科的手术，包括介入治疗，甚至通过子宫切除来控制出血。难治性产后出血的发病率在5%-10%，但是由于临床工作中估计产后出血量往往比实际要低，因此产后出血的实际发病率要更高一些。

导致产后出血的原因临床工作者都知道是四大原因，包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。这些原因有些是相互共存、相互影响的，比如子宫收缩乏力可以导致子宫胎盘胎儿面的娩出血管收缩不良，继续开放，导致出血量增多，任何影响子宫的收缩和缩腹功能的因素均可导致子宫收缩乏力，导致产后出血。胎盘因素包括以下几点： 1、胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后15分钟仍然不娩出，影响子宫收缩，导致产后出血，这是胎盘因素和宫缩乏力相互作用； 2、胎盘嵌顿：胎盘嵌顿在宫口，影响血量排出，导致子宫收缩不佳； 3、胎盘剥离面不全：有胎盘残留，会出现胎盘剥离面下的血管不收缩，不形成血栓，血管持续开放，导致产后出血量增多； 4、胎盘植入：在临床工作中越来越多，由于现在孕妇年龄增大、剖宫产次数增多以及人流次数增多，对子宫内膜损伤过于厉害，会增加胎盘粘连植入，胎盘不剥离导致胎盘下的血管持续开放，引起胎盘出血； 5、其他胎盘因素：如穿透性的胎盘可以导致膀胱、直肠损伤，引起出血； 6、胎盘残留：胎盘残留包括胎盘不全、小叶不全，胎盘残留在宫腔内可导致子宫收缩不佳，引起产后出血量增多。 产后出血的第三大原因是软产道裂伤，产妇在分娩过程中可能会出现软产道裂伤，导致产后出血，这时只要把产道缝合即可。需要注意的是，重度软产道裂伤可能导致产道裂伤到子宫下段或者后穹窿，这时出血比较多，缝合相对比较困难。产后出血的第四大原因是凝血功能障碍，有一些孕妇有妊娠的合并症、并发症，包括妊高症导致的HLEEP综合征、妊高症导致的胎盘早剥，都会出现凝血功能的异常，凝血机制发生改变，产后出血量会明显增加。

在临床工作中多见于双胎妊娠，三胎以上数量的胎儿比较少见。以双胎为例，一般孕妇妊娠6周左右，通过B超可以看到两个妊娠囊，这时候通过B超就可以发现双胎妊娠，当然双胎妊娠可以有一些自然减胎。有一些专家研究发现，其实人类有25%都是双胎妊娠，结局都是单胎妊娠，主要是有一个自然减胎的表现。在孕6周的时候，通过B超可以明确诊断是否为多胎妊娠。多胎妊娠孕妇有一些严重的并发症，包括妊娠高血压疾病、肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破、早产、产后出血、胎儿发育异常等。

多胎妊娠孕妇的分娩期，如果是双胎妊娠计划阴道分娩，无论何种胎方位，大约20%的几率第二个胎儿会发生变化，要做好阴道助产和第二胎儿剖宫产术的准备。如果第一个胎儿为头先露，可以经阴道分娩。若第一个胎儿不是头先露，是臀先露，一般建议考虑剖宫产为主。第一个胎儿经阴道分娩，第二个胎儿如果需要经阴道分娩，要摆正第二个胎儿的体位，让其变成纵产式，不论第二个胎儿是头位还是臀位，都可以通过手法帮助其娩出。但是在阴道分娩的过程中，第二个胎儿容易发生脐带脱垂，对其相对比较危险。如果第二个胎儿发生了脐带脱垂，尽量经过人工助产来娩出胎儿，如果助产困难，应该选择剖宫产来终止妊娠。产程中应该注意以下事项： 1、产妇应该保持良好的体力，摄入足够量的能量； 2、注意观察胎心的变化； 3、注意宫缩和产程的进展，如果产程进展缓慢，建议考虑进行人工破膜来加速产程，如果有宫缩乏力，可在严密监护下给予低浓度的宫缩剂来加强宫缩，同时对于第二产程要进行会阴侧切，来减轻胎头的受压，并且密切观察胎心、宫缩、阴道流血的情况，预防胎盘早剥、脐带脱垂的风险，若没有异常，还是期待孕妇自然分娩，通常在20分钟左右，如果第一个胎儿娩出，等待15分钟，让第二胎儿娩出。

多胎妊娠根据病史，部分多胎妊娠患者有家族史，或妊娠前曾用过促排卵药物，或者体外受精行多个胚胎移植，但是一般移植两个胚胎，有时候其中一个胚胎死亡，另外一个胚胎可发展成两个胚胎，这时该胚胎就变成一个单绒毛膜的双胎。多胎妊娠患者通常有恶心、呕吐的早孕反应，而且这种早孕反应是比较重的。孕妇的血HCG值比正常的单胎妊娠孕妇血HCG要明显增高，妊娠的中期，因为怀有两个宝宝，多胎妊娠患者的体重也是增长比较迅速的，腹部增大明显。随着腹部增大逐渐明显，对下肢的血管、下腔静脉的压力增大，导致下肢水肿。另外多胎妊娠易合并有妊娠期高血压疾病，这时候孕妇的水肿会加重，同时伴有血压的增高。妊娠静脉曲张也是临床上多胎妊娠孕妇比较常见的表现，主要还是下肢水肿明显。多胎妊娠孕妇妊娠晚期常有呼吸困难，原因为子宫增大以后导致膈肌上抬。多胎妊娠孕妇进行产科检查，子宫应该是大于正常的停经月份，因为怀有两个宝宝，所以子宫比单胎妊娠孕妇的子宫要明显增大。中晚期触及多胎妊娠孕妇的腹部，发现宝宝的肢体比正常单胎妊娠孕妇的肢体多3-4个，这是胎极的增多，子宫大小也是不成比例的。听胎心时在两个不同的区域都可能听到胎心，其间隔应该超过10次/分，这是临床上多胎妊娠的表现。另外也可以做B超，B超是确诊多胎妊娠的一个最重要的指标。