田振宇

心脏换瓣手术后常用瓣膜有生物瓣和机械瓣，不管使用生物瓣还是机械瓣，术后都要服用抗凝剂，常用抗凝剂为华法林，服用过多可能导致出血，服用太少可能导致血栓形成。出血包括牙龈出血、脑出血，脑出血会出现昏迷或死亡。如果华法林服用不够，心脏瓣膜表面形成血凝块，血凝块脱落后进入脑血管，可能导致出现栓塞的并发症，抗凝不足导致个别患者心脏瓣膜术后昏迷或偏瘫。 瓣膜本身也会有问题，如机械瓣有卡瓣风险，一个瓣叶突然不动即卡瓣，要立即到医院治疗，生物瓣由牛心包和猪主动脉瓣做成，其在人体内经过十年或更短时间可能出现衰败，瓣膜失去功能需再次手术，如机械瓣出现卡瓣也需再次手术。

主动脉夹层治疗包括保守治疗、介入治疗、外科手术治疗，保守治疗即药物治疗控制血压、减轻疼痛、控制心率。主动脉夹层分为A型和B型，B型部分需介入治疗，极少数B型夹层需外科手术治疗。外科手术治疗常用于A型主动脉夹层，用人工血管置换破裂主动脉，B型夹层或A型夹层经介入或外科手术治疗，需继续服用降压、降心率药，以改善长期预后，正规治疗后长期规律服药非常重要。主动脉夹层的保守治疗也很重要，如病人不需外科手术、介入治疗，服用药物即可。病人已出现严重并发症，不能采取手术治疗，如出现大面积脑梗塞或消化道出血，需考虑转为保守治疗，观察病情变化，决定将来是否介入或外科手术治疗。

主动脉夹层分型方法包括DeBakey分型和斯坦福大学的分型，斯坦福大学将主动脉夹层分为A型、B型。DeBakey分型分为3型，Ⅰ型，破口在升主动脉，Ⅱ型，破口也在升主动脉，Ⅲ型，破口在降主动脉，Ⅰ型、Ⅱ型比较严重，需手术处理。Ⅰ型部分病人需替换主动脉弓部，Ⅱ型仅需替换升主动脉，Ⅲ型需保守治疗，少数病人需介入治疗。 Ⅰ型、Ⅱ型如不及时治疗，50%的病人可能在发病后48小时内死亡。90%的B型夹层病人可保守治疗，10%的病人需介入或手术干预。主动脉夹层Ⅰ、Ⅱ型如未正常治疗，极少数病人可活至一个月，Ⅰ型、Ⅱ型夹层建议尽快到医院做手术换血管。

主动脉夹层破裂的临床表现如下： 1、疼痛，血压控制良好，仍伴疼痛症状，说明主动脉夹层有破裂的可能性； 2、难以控制的高血压，主动脉夹层病人多伴血压高，医院会使用降压药物控制血压，如多种降压药血压也无法控制血压，则夹层破裂风险高； 3、心包积液，病人行超声检查发现心包积液，复查超声心包积液明显增加，也是主动脉夹层破裂的表现； 4、主动脉CTA检查发现升主动脉根部假腔大，真腔小，或累及主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全，心电图发现心肌缺血，均表示主动脉夹层破裂风险高，需尽快手术。

正常人二尖瓣有两个瓣叶，前瓣叶和后瓣叶，二尖瓣就像一个阀门，下面有腱索、乳头肌等，就像降落伞一样，如果降落伞的伞面或线出问题，就会出现关闭不全。二尖瓣关闭不全可考虑做手术，如病人心功能较差，手术风险度较高。 目前全世界主流首选二尖瓣脱垂修复，如修复不好可能需换瓣，术中修复后感觉满意，心脏再度跳动。如观察后发现修复不满意，需再次使心脏停跳，再去做换瓣手术，二次阻断会增加很多风险，包括体外循环时间增加、术后出血、气栓等。

心脏有四个瓣膜，二尖瓣病变最常见，风湿性心脏病导致二尖瓣病变可能需要换瓣，但风湿性心脏病二尖瓣修复也较多，如主动脉瓣同时出现问题，也需更换，二尖瓣、主动脉问题可导致三尖瓣关闭不全，三尖瓣也需修复。 开胸更换一个瓣膜的手术时间三个小时左右，如更换两个瓣膜加修复一个瓣膜，可能需要四个小时，如病人心功能较差，需体外循环，手术时间也会延长。病人心功能差，需用体外循环帮助心脏慢慢独立，术后早期心脏功能不全，不能满足身体需要，体外循环类似人工心脏，可帮助患者恢复体力，满足全身需要。

人体的循环系统，动静脉都有非常光滑的内皮细胞，机械瓣和生物瓣是异物植入心脏，其表面血管内皮光滑度欠佳，所以要抗凝，如不抗凝，机械瓣、生物瓣表面或瓣环上可能形成血凝块。 最常用的抗凝剂是华法林，服用华法林时要监测抗凝效价，查国际标准化比值，中国标准化比值INR最好是1.5-2.5，西方可能是2-3。术后早期建议3-5天查一次，如比值稳定，可延长到一个月或两个月检查一次。

机械瓣和生物瓣主要是材料不同，机械瓣膜瓣叶是镍钛合金，猪的心脏瓣膜或牛心包做成的瓣膜叫生物瓣膜。机械瓣的耐久性较好，生物瓣膜根据研究可用十几年，但并不绝对，机械瓣膜也可能很快出现问题或用30多年还正常，生物瓣膜也有用1-2年就出问题的，或用十几年还正常。 建议65岁以下及房颤的病人选择机械瓣膜，如主动脉小瓣环也可考虑选择机械瓣膜，而生物瓣膜建议用于65岁以上的老人，65岁窦性心律可考虑换生物瓣膜，65岁房颤病人也可考虑换机械瓣膜，65岁是重要分界点。

主动脉夹层有高血压、动脉硬化、马凡综合征、主动脉瓣二瓣化畸形、医源性损伤、外伤、妊娠等常见病因，高血压是最常见的主动脉夹层病因，约80%病人的病因是高血压，冬季高血压病人要注意控制血压。 其他原因也需注意，动脉硬化也是主动脉夹层较常见原因，生活压力等致使血管内膜粥样硬化。马凡综合征是一种结缔组织疾病，表现为主动脉壁中层肌肉慢慢纤维化，导致主动脉壁退行性改变，原来结实的组织变成松弛的组织，出现问题。医源性损伤包括心脏手术、冠状动脉造影，也可导致主动脉夹层。

主动脉夹层术后并发症多指Ⅰ型主动脉夹层，即需外科手术的主动脉夹层，常见并发症如下： 1、颅骨并发症，如神经系统的昏迷、偏瘫； 2、呼吸系统，呼吸功能不全，部分病人需做气管切开； 3、神经损害，如喉返神经、膈神经术中损害，导致声音嘶哑、饮水呛咳等； 4、肝脏、肾脏损害，表现为肝功能不全或肝脏衰竭、肾功能不全，无尿、少尿，需做血液透析或持续床旁血液透析滤过； 5、脊髓损伤，术后截瘫，偶发； 6、B型夹层介入术后支架移位、内漏，出现截瘫可能，十多年后支架逐渐老化，可能需再次开刀手术，取出支架，替换人工血管。