王方正

鼻咽癌好发于咽隐窝。鼻咽部于头颅中心，左右径约为3-4mm、前后径2-3mm、上下径3-4mm。鼻腔主要分为前壁、后壁、顶壁及底壁、两侧侧壁。 前壁主要为鼻腔、后鼻中隔，前壁底壁主要为软腭背面，后壁主要为咽喉、顶壁形成穹窿状。穹窿主要为蝶窦底部，加斜坡、椎体，第一、第二颈椎形成骨架结构，两侧壁主要为咽鼓管、圆枕，中央为内耳开口。后唇与顶后壁形成1cm左右凹陷，即咽隐窝。 咽隐窝为鼻咽癌最常发生部位，后壁因为淋巴组织较丰富，大部分为腺样体结构，所以都是腺样体增生。

喉癌最常见声门型喉癌，所占比例为50%-60%，声门上型占40%左右。喉癌主要包括声门下型、声门上型及声门型。喉中间声带位置常规称为声门，声门游离缘下5cm属于声门区，以上为声门上，声门之上称为会厌。会厌分会厌喉面及背面，声带上称室带，两个室带和声带之间叫喉室。 声门下主要是声带5cm以下到第一环椎水平2cm以上的区域，称为声门下解剖区。声门上肿瘤主要以女性发病为主，声门癌主要以男性肿瘤为主。

多数鼻咽癌可通过鼻内镜检查出，鼻内镜不仅检测鼻咽部表面早期病灶，同时也可明确病理。鼻内镜是鼻咽癌治疗前必备检查之一，主要优势如下： 1、可检出早期淋巴结微小病灶或影像学未见早期病变； 2、鼻咽癌残留或复发病灶，通过鼻咽镜检查可早期发现； 3、鼻咽镜对后鼻孔侵犯检出率高达68%，明显优于影像学CT或磁共振检查； 4、张口困难患者可通过鼻咽镜检查。 鼻咽癌除鼻咽镜检查外，还需磁共振、CT或ECT、B超等辅助检查，对完善鼻咽癌分期较为重要。

鼻咽癌90%-95%为低分化鳞癌，出现淋巴结转移率较高。初诊查体40%-50%以鼻咽癌就诊，再查体可达70%。磁共振检查后，鼻咽癌颈部淋巴结肿块可达90%检出率。 颈部淋巴结转移，主要引起无痛性肿块。肿块增大或侵犯周围组织、神经压迫导致相关症状，如压迫颈动脉窦引起颈动脉窦过敏综合征，可突发晕厥。压迫神经引起吞咽困难、声音嘶哑。颈部肿块侵犯周围组织血管，可引起搏动性疼痛。 颈部肿块多发生于上颈，即颈部前哨淋巴结或咽喉淋巴结。出现颈部淋巴结转移后，进展顺序为由上而下。颈部肿块治疗及诊断，是淋巴结分期重点。

鼻咽癌放疗后常见并发症为口干，主要原因为放疗后双侧腮腺功能破坏，导致分泌异常，主要为水分丢失、纤维素渗出形成口干。常规处理方法如下： 1、漱口或补充水分：饮水后含于口腔内保持口腔湿润度； 2、使用人工唾液替代； 3、药物治疗：如毛果芸香碱； 4、中医调理：可促进腮腺功能。 上述均属于辅助手段，根本应为放疗过程中保护腮腺。

鼻咽癌回涕带血并非一直存在。鼻咽癌回涕带血主要因肿瘤表面毛细血管破裂或肿瘤表面溃疡、破溃出现涕中带血。出血量较少，多为晨起型涕血，诊断意义较大。但整个过程中黏膜下或肿瘤表面血管愈合，涕血症状即可消失。鼻部肿瘤包括外生型、黏膜下型或侵袭型，仅外生型鼻咽癌回涕带血症状较典型。 鼻咽癌分期主要针对鼻部病灶分期，结合肿瘤侵犯部位或范围、生长方式判断外生或浸润。外生型对治疗较为敏感，侵袭型或黏膜下型对治疗敏感性相对较差。

鼻咽癌早期或Ⅰ、Ⅱ期，特别是外生型肿瘤可出现回缩性涕血，但并非存在回缩性涕血一定属于早期。回缩性涕血主要为肿瘤表面毛细血管破溃出血或肿瘤表面破溃、糜烂导致出血，出血量较少，形成涕中带血。晨起第一口痰出现涕血，具有诊断意义。 肿瘤分期需结合肿瘤生长方式及是否侵犯周围结构，包括外生或黏膜下侵袭型。单纯外生型局限于鼻咽黏膜表面为早期，Ⅰ期即T1；侵犯咽旁间隙为T2；侵犯颅底骨性结构为T3；由近至远侵犯颅内、海绵窦、神经为T4。 因此Ⅰ至Ⅳ期中，外生型肿瘤可能存在回缩性涕血，早期患者最主要早期表现为回缩性涕血，但晚期肿瘤也可出现回缩性涕血。

早期特别是Ⅰ期鼻咽癌可以只做根治性放疗。内镜下手术治疗效果较好。Ⅱ期至Ⅳ期患者以综合治疗为主，低危Ⅱ期可仅行放疗治疗。部分Ⅱ期患者需行放、化疗及综合治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者以放、化疗及综合治疗为主，即放、化疗同步加辅助化疗、新辅助诱导化疗。 低危Ⅲ期或未出现器官侵犯者，可同步放、化疗加辅助化疗。侵犯器官或Ⅳ期患者，可行新辅助化疗使肿瘤退缩，利于后续放疗或靶向治疗区域勾画。但辅助化疗耐受性较差。

鼻咽癌放疗副作用主要包括急性反应、远期并发症。急性反应主要为急性黏膜炎、皮肤炎，一般照光1-2周出现轻度黏膜充血；3-4周表现白膜渗出；5-6周后出现浅溃疡或深度溃疡。 腮腺炎可于放疗1-3天内出现，主要为腮腺红肿发热，因放疗后导致腮腺导管闭塞，使腮腺分泌功能受损或唾液排泄不畅形成。常规处理方法为消炎药加激素对症处理。 部分患者出现味觉改变，照光1-2周后出现味觉障碍，对甜、咸、苦味敏感度下降。单一味觉或3-4周后味觉全部消失，导致食欲减退。后期并发症包括口干、颈部纤维化、脑干损伤、内分泌失调等。

鼻咽癌放疗后面部变黑，主要为放射性皮炎表现，即色素沉着。常规预防方法为放疗过程中采用防护措施。放疗后皮肤黑色素沉着随时间推移，逐渐变淡。除放射性皮炎外，放疗过程中其它反应较明显，如放射性黏膜炎。放射性黏膜炎主要引起口腔黏膜疼痛，处理方式为消炎药辅助激素对症治疗，同时加强口腔卫生。 放射性腮腺炎可使用消炎药辅助激素治疗，后期放射镜下导管通畅后，即可好转。部分患者出现口干症状，需加强补水或使用人工唾液。部分患者可行中医调理，养阴生津。