梅秀芹

牙外伤的分类国际通用的是Andreasen分类法，中国是李宏毅分类法。Andreasen的分类法主要分为牙周组织损伤和牙体组织损伤，牙体组织损伤分为冠折、根折和冠根折，冠折又分为简单冠折和复杂冠折。牙根折断根据部位不同分为冠根1/3折、根中1/3折和根尖1/3折。如果有牙根折断和牙冠折断称为冠根折。牙周组织损伤分为牙震荡和牙齿方向发生变化，牙震荡是较轻的牙周组织损伤，牙齿方向变化又分为移位性损伤、挫入性损伤和牙脱出。 李宏毅分类法分为四类：第一类就叫牙震荡，是较轻的牙周组织损伤；第二类是牙齿折断，牙齿折断分为冠折、根折和冠根折；第三类是牙齿移位，分为侧方移位、脱出、挫入或者嵌入；第四大类最严重，指牙齿全脱出。

生活中很多儿童会不小心出现牙外伤，儿童牙外伤要根据不同的情况做出相应的治疗和处理，若处理不当会导致一些严重的后果。 1、根尖1/3处的折断，多数只需要夹板固定，降低咬合，不需牙髓治疗。但如发生牙髓坏死，则应立即进行根管治疗； 2、根中1/3处的折断，可用夹板固定，如有断端错位，应在固位前复位。术后每月复查一次，检查夹板是否松脱，必要时可更换。复查时如牙髓有炎症或坏死，则应做根管治疗； 3、颈部1/3处的折断并与龈沟相通时，如折断线在龈下1-4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者，可酌情选用切龈术、正畸牵引术或牙槽内牙根移位术加桩冠修复。

儿童不全冠折又称釉质裂纹，牙冠仅有釉质裂纹，没有缺损。裂纹在釉质表面走向没有一定的规律，主要与打击的方向、物体的形状和大小有关系。采用平行光由切缘平行牙长轴照明，或由舌侧透照，可见暗裂纹，在体视镜下斜射光照明，可见清晰明显裂纹。 单纯釉质裂纹患者可以没有不适的症状，但常合并轻重不等的牙周和牙髓损伤，检查时应注意有无叩痛或松动度改变。显微镜下观察牙齿磨片，釉质裂纹的牙冠可见釉质层的裂纹或深或浅，主要沿釉柱的方向有些直达釉牙本质界。牙齿出现裂纹不容小视，牙齿不像人的皮肤，它本身不具有自我修复能力，若长期置之不理，容易导致疼痛和炎症，甚至根尖囊肿的发生。

儿童冠折是指儿童牙冠的折断是牙齿折断最常见的一型，好发于上颌中切牙的切角或切缘。牙冠折断有三种情况：单纯釉质折断、釉质牙本质折断、冠折露髓。 1、釉质折断主要是指硬物直接打击牙冠所造成的，折断多发生在切角或切缘，没有暴露牙本质，一般无自觉症状，有时粗糙断面会磨破唇舌黏膜； 2、釉质牙本质折断：当釉质折断时牙本质暴露或釉质、牙本质同时折断，常出现冷热刺激疼，其疼痛程度与牙本质暴露的面积和牙齿发育程度有关。有些患儿因缺损不大，症状不重而被忽视。需要强调的是年轻恒牙的牙本质较薄，离牙髓腔近，加之牙本质小管较粗大，外界任何刺激都会通过牙本质小管传入牙髓。虽然牙髓组织有防御和修复能力，但这种能力是有限度的。因此年轻恒牙外伤暴露牙本质后，不论暴露的面积大小，一定要进行护髓治疗。牙髓表面牙本质较薄时，可以见到牙本质下的粉红色牙髓，注意探诊时不要用力，以免穿透牙本质，暴露牙髓； 3、患者由于牙髓外露，临床症状较明显，有冷热刺激痛、触疼明显，不敢用舌舔牙齿，甚至影响进食。年轻恒牙外伤牙髓暴露后，不及时处理会感染、坏死，亦有出现牙髓组织增生。

单纯釉质折断一般无自觉症状，有时粗糙断面会磨破唇舌黏膜。临床检查时应注意有无釉质裂纹，有时裂纹微细，有时断面是粉碎性裂纹，可呈水平方向或垂直方向，裂纹的排列和外伤的方向和位置有关，可借助光线强度变化来观察裂纹。 当釉质折断、牙本质暴露或釉质、牙本质同时折断时，常出现冷热刺激痛，其疼痛程度与牙本质暴露的面积和牙齿发育程度有关。有些患儿因缺损不大，症状不重而被忽视。需要强调的是年轻恒牙的牙本质较薄，离牙髓腔近，加之牙本质小管较粗大，外界任何刺激都会通过牙本质小管传入牙髓。虽然牙髓组织有防御和修复能力，但这种能力是有限度的。因此年轻恒牙外伤的暴露牙本质后，不论暴露的面积大小，一定要进行护髓治疗。牙髓表面牙本质较薄时，可以见到牙本质下面的粉红色牙髓。注意探诊时不要用力，以免穿透牙本质，暴露牙髓。 由于冠折露髓牙髓外露，临床症状较明显，有冷热刺激痛，触痛明显，不敢用舌舔牙齿，甚至影响进食。年轻恒牙外伤牙髓暴露后不及时处理会感染、坏死，亦有出现牙髓组织增生。

简单冠根折时，正在萌出的牙齿表现为牙冠向单侧斜行的釉质、牙本质、牙骨质折断，达到根部的一侧，断端常在舌侧龈下2-3mm之内，也可在近中或远中侧，唇侧少见。咀嚼时由于牙冠折断片活动有疼痛感觉，可伴有牙龈撕裂、龈沟溢血。 复杂冠根折可分为横折和纵折两种情况，横折是近远中方向，临床较多见。通常牙冠唇侧龈缘上2-3mm处有一近远中向的横折线，有时牙冠唇侧部分已经松动、下垂，而舌侧仍与根面或牙龈相连。牙冠活动时因刺激牙髓和牙龈产生疼痛或出血，有时与对合牙发生咬合的干扰。 纵折是折断线自切缘斜向根方，折断线通常只有1条，有时可以2条以上。由于冠根折断多为斜线，特别是折断线在唇侧、牙冠部为近远中向斜向舌侧牙根方向的冠根折断，X线片往往显示不清楚，需要多角度投照并结合临床症状进行诊断。

牙齿本身质地和性能非常像石头，有裂纹或劈裂，无法自行修复。这时应及时找口腔医生做系统的检查和做出相应治疗。 儿童不全冠折的治疗原则，一般来说单纯釉质裂纹预后较好，尚不需特殊处理，平时不要用牙齿咬过硬的食物。对深的釉质裂纹，为防止细菌侵入，裂隙刺激牙本质，或食物和饮料中的色素顺着裂纹渗透，造成不易去除的色素沉着，可涂以无刺激性的保护涂料或复合树脂粘接剂。 当釉质裂纹合并牙髓、牙周组织损伤时，其出现牙髓坏死的风险性增加，要密切追踪观察，必要时做根管治疗以及治疗后进行全冠修复保护。当存在正中颌位咬合创伤时，做必要的调(牙合)，严重时需要做全牙列(牙合)垫消除咬合创伤。

冠根折是由于外伤引起的牙齿釉质、牙本质和牙骨质同时折断，在牙冠、牙根部均有缺损时，称为冠根折断。冠根折断根据牙髓暴露与否，以及折断的复杂程度，临床上分为简单冠根折和复杂冠根折。冠根折断约占恒牙外伤的5%，乳牙外伤的2%。 前牙冠根折断与外伤力的方向和外伤的折断类型有关。磨牙、前磨牙冠根折断多因咬硬物引起，特别是经过牙髓治疗的牙齿容易折断。医源性原因也易引起后牙冠根折断，如充填体过大未做全冠、根管充填时侧方加压、拔牙操作失误等都可能成为诱因。 儿童冠根折可以分为简单冠根折和复杂冠根折。简单冠根折即是正在萌出的牙齿，前牙冠根折断没有暴露牙髓；复杂冠根折断比较严重，是釉质、本质、牙骨质联合折断，波及牙髓，可以分为横折和纵折两种情况。

如果仅限于釉质折断可不处理，磨除锐利边缘，如果是釉质、牙本质折断，儿童患者采取护髓治疗。在暴露的牙本质上采用氢氧化钙制剂，间接盖髓后，应用玻璃离子水门汀或光敏树脂充填。 成人患者有过敏症状可行脱敏治疗，症状较重时可用临时塑料冠、内衬氧化锌丁香油糊剂粘固，6-8周以后氢氧化钙制剂，间接盖髓，用光敏树脂修复外形。 患者露髓，应该尽量保留年轻恒牙的活髓，以利于牙根继续的发育。可以采用活髓切断术去除冠髓，可以应用光敏树脂充填，或应用断冠粘接技术将断冠粘接。术后定期复查，牙根发育完成以后，进行根管治疗、进行冠修复；如果外伤时间较长，牙髓感染坏死，可以采用根尖诱导成形术，定期换药，牙根尖孔封闭后采取根管治疗术； 乳牙冠折露髓可以进行牙髓摘除术。如果患儿年龄太小无法配合，为避免刺激孩子，可以酌情拔牙。牙根发育完成的恒牙应该进行牙髓摘除术，6-8周以后进行牙冠修复。定期复查可以在外伤以后1、3、6个月后，以及每隔1年进行。进行牙髓活力测验、拍摄X线片。 儿童患者牙冠缺损过多时，注意保持间隙，以利于成人后永久修复。

一般孩子青少年比较容易发生牙齿外伤，由于牙齿尚未发育成熟，当有发生牙齿外伤的情况时，应及时到医院就医治疗，以免延误就诊最佳时间，影响治疗效果。牙齿受外伤之后发生牙松动，一方面是由于牙周膜的急性损伤导致的。 松动能否恢复和多久恢复，需要根据牙齿的受损程度，临床上分为1度松动、2度松动和3度松动。1度松动无自觉症状，不需要牙齿固定，经过2周左右可自行恢复；如果松动严重，牙齿恢复的时间要更长，而且松动度可能不会彻底消失。 牙齿受外伤后，千万不要用它咬硬物，尽量避免碰撞。如果是牙齿的根折导致的松动，需要进行结扎固定，愈合比较差，时间可能是3-6月或者更长。