林秀梅

多发性骨髓瘤按照传统的DS分期体系，国际分期体系，即ISS以及修订的国际分期体系，即R-ISS进行分期。目前的指南均推荐采用ISS和R-ISS进行分期。DS分期体系根据血红蛋白、血清钙水平，骨骼X线检查溶骨病变的数量，血清或尿骨髓瘤蛋白产生率的高低这四个指标，把多发性骨髓瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，再根据肾功能是否正常，进一步分为A亚型和B亚型。ISS是根据β2-微球蛋白、白蛋白的水平，把多发性骨髓瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。R-ISS是在ISS的基础上，结合细胞遗传学是否有高危变化、乳酸脱氢酶的水平，把多发性骨髓瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。

迄今为止，多发性骨髓瘤仍然被认为是不可治愈的疾病。影响多发性骨髓瘤预后的因素主要包括骨髓瘤细胞增殖能力的强弱、肿瘤负荷量的高低、肾功能是否有受损。引起多发性骨髓瘤死亡的主要病因为感染、肾衰竭，其次的病因是心肺疾病、恶液质、出血等。应用传统的化疗方案，多发性骨髓瘤的中位生存期不超过3年，运用自体造血干细胞移植加上大剂量的化疗，可以使65岁以下有条件的患者疗效获得明显提高，中位生存期可以达到5年。凡是65岁以下一般情况好的患者，可以适宜自体造血干细胞移植，但是自体外周血造血干细胞移植物中，含有一定数量的骨髓瘤细胞和骨髓瘤全体细胞，它们是移植后复发的可能根源。近年来，随着靶向治疗新药的应用，多发性骨髓瘤的疗效得到了明显的提高，使65岁以下的患者中位生存期可以达到10年，老年患者可以5-6年。通过异基因造血干细胞移植，渴望治愈部分患者。

多发性骨髓瘤病人起病比较隐匿，临床表现主要跟骨髓瘤细胞增生和异常免疫球蛋白血症有关。骨髓瘤细胞增生、骨重吸收的过程使骨质受到破坏，一般会累及到脊柱、肋骨、骨盆、长骨。病人会出现背痛、骨盆痛，甚至骨折，常见的胸椎腰椎压缩性骨折和肋骨骨折。由于骨髓造血功能受到骨髓瘤细胞增殖的影响，病人往往会有贫血，出现头晕、乏力，同时大量异常免疫球蛋白产生，抑制正常免疫球蛋白的合成造成免疫缺陷，病人容易发生感染，比较多见的是肺炎、尿路感染，并且比较顽固而不容易控制。血液中异常的免疫球蛋白和游离轻链使肾脏功能受到损害，病人会出现蛋白尿、血尿。另外，广泛的骨质破坏引起血钙升高，病人表现为厌食、恶心、口渴、多尿、烦躁、心律失常，甚至会昏迷。以上是多发性骨髓瘤常见的临床表现。

遗传性球形红细胞增多症的临床表现，由于各种膜骨架蛋白异常对红细胞稳定性影响不同，造成这个病的临床上表现有明显差异。其临床特征表现包括贫血，黄疸和脾肿大。根据疾病严重程度可以分四种： 1、没有症状的携带者，临床没有溶血征象，但红细胞渗透脆性增加，有遗传性球形细胞的基因突变，后代可以发生遗传性球形细胞增多； 2、轻型的遗传性球形细胞增多症，由于骨髓代偿功能好，可以没有或仅仅有轻度的贫血和脾肿大，血清胆红素和网织红细胞计数轻度增高，外周血球型红细胞比较少见； 3、典型的遗传性球形细胞增多症，病人从小就发病，有轻中度的贫血、间歇性的黄疸和脾大，有明显的家族史； 4、重型的遗传性球形细胞增多症，只有少数患者贫血会严重，常常依赖输血、生长迟缓、面部骨结构改变，类似珠蛋白生成障碍性贫血，容易出现溶血性或再生障碍性的危象。

遗传性球形红细胞增多症需要做的检查如下： 1、血象：病人贫血程度一般不重，但是发生危象的时候，血红蛋白可以下降到30g/L左右，不是急性发作的时候接近正常；网织红细胞计数通常增高，大多数在5%-20%之间，即使贫血不明显的时候，大多数也会增高；一半以上的病人红细胞平均体积正常或者稍微下降，平均血红蛋白正常，平均血红蛋白浓度增高，呈典型的小细胞高色素性贫血，红细胞形态单一、体积小、呈球形，细胞中央容易缺乏苍白区，典型小球形红细胞数量可以从1%、2%到60%、70%，多数10%以上，正常人不到5%，20%-25%的球形红细胞增多症的病人，缺乏典型的球形红细胞； 2、红细胞渗透脆性试验，这是测定红细胞在不同浓度的低渗盐水溶液里的抵抗能力，主要受红细胞表面积和体积比值的影响，球形红细胞增多症的红细胞表面积和体积的比降低、渗透性增加，正常红细胞开始溶血的生理盐水浓度是0.42%-0.46%，完全溶血0.28%-0.32%，球形红细胞增多症的患者，红细胞开始溶血的浓度是0.52%-0.72%，少数到0.87%，大概20%-25%的患者缺乏典型的球形红细胞渗透脆性试验，比结果可以正常，但是将患者的红细胞孵育20小时以后，再进行红细胞渗透脆性试验可以使灵敏度提高； 3、测定血清间接胆红素、红细胞膜的蛋白检测，红细胞膜的蛋白，经过聚丙烯酰胺凝胶电泳分析，80%以上的球形红细胞增多症病人可以发现有异常； 4、以上试验再结合免疫印迹法，检出率会更高，应用现代分子生物学技术，可以在基因水平检测出膜蛋白的基因缺陷。