朱昭明

糖尿病可以并发人类所有的疾病，但是最严重的是糖尿病并发肾病、心血管病变、大脑病变、眼底病变、周围神经病变，以上是糖尿病的主要并发症。糖尿病患者如果并发肾病，则说明病变已经十分严重，通常患者的糖尿病病史需要在10年以上，这种情况下甚至可能并发心脏、眼底、大脑病变。 所以病人一定注意积极的进行治疗，积极的控制病情进展。在并发肾病以后，主要矛盾则转化为肾病。这种情况下患者需要积极应用胰岛素治疗或者积极应用新一代的药物，比如卡格列净或者胰激肽酶，包括瑞格列奈之类新的降糖药。而磺脲类、双胍类药物对肾脏存在损害，因此不主张应用。如果内生肌酐清除率在30ml/min以下，则禁止使用双胍类药物。 因此，当糖尿病患者出现肾病时，主要矛盾则转化为肾病。患者需要注意对肾脏的保护，并注意新一代药物的使用。

糖尿病肾病由糖尿病继发而来，糖尿病肾病分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期，前3期可以发生逆转，比如第Ⅲ期的病人，通过治疗可以逆转变为Ⅱ期或者变成Ⅰ期。Ⅲ-Ⅳ期患者的临床表现为大量蛋白尿，通过积极治疗，患者蛋白尿可以得到控制，从而可以使病情不发展到第Ⅴ期。第Ⅴ期称为肾衰期，病人表现为肌酐开始升高，透析到肌酐500mg/dl时，如果积极干预治疗，患者也可以延长10-20年的寿命。 所以糖尿病肾病的患者需要控制病情进展，前3期可以逆转，Ⅲ期-Ⅳ期的患者控制疾病进展。若病人发展到第Ⅴ期时，也可以通过透析延长病人的寿命。现在透析技术也十分成熟，包括血透、腹透，甚至不影响患者的寿命。 所以糖尿病肾病的患者应及早治疗，及早控制病情进展。

糖尿病肾病主要表现为大量蛋白尿，也可以出现水肿、乏力、腰痛，此外还可以出现血浆白蛋白下降、血脂升高。所以，糖尿病肾病引起的表现和肾炎的表现完全不同。此外，糖尿病肾病的病人也可以伴发肾炎，包括膜性肾病，同时也存在糖尿病肾病合并肾炎的情况发生。所以临床上对于这种情况的鉴别难度比较大，有时候需要通过肾穿才能进行鉴别。主要分为如下情况： 1、糖尿病病人突然出现血尿，这种情况下考虑肾炎； 2、糖尿病病人尿蛋白突然较快增加，或尿蛋白变化比较大，考虑存在肾炎； 3、糖尿病肾病的患者若肾脏表现和眼底表现并不相符，即肾脏表现很重，眼底表现很轻，则可能是糖尿病肾病合并肾炎； 4、糖尿病肾病的患者出现血压变化、波动比较大时，也可能与肾炎和其它病变有关。 所以糖尿病肾病但表现为肾炎，或糖尿病肾病合并肾炎时，十分容易混淆。但是主要的鉴别方法是肾穿。另外，糖尿病肾病的患者还可出现其它的表现，比如出现肾盂肾炎的表现，患者出现泌尿系感染、尿糖增加。但这种病人前提为存在10年以上的糖尿病病史。而糖化血红蛋白增加，眼底改变，这些均为糖尿病肾病所特有的表现。

糖尿病肾病由糖尿病引起，糖尿病如果存在糖尿病肾病则同样存在，所以患者理论上并没有完全治愈的可能，但可达到临床治愈。比如糖尿病肾病的患者蛋白尿消失，则称为临床治愈，但并非等同于糖尿病肾病治愈。 糖尿病肾病Ⅰ期可以发展成Ⅱ期，Ⅱ期则可发展成Ⅲ期。通过治疗，Ⅲ期的患者可以逆转为Ⅱ期，Ⅱ期则可以逆转为Ⅰ期。这样的情况同样称为临床好转。 因此对于糖尿病肾病主要是控制病情进展，但是只要患者的糖尿病存在，糖尿病肾病仍然会存在。

糖尿病肾病的患者可能会出现并发症，表现为大量蛋白尿。因为大量蛋白丢失，血浆蛋白下降则会出现水肿。若病情进一步发展患者则会出现营养不良、贫血、心衰，继发性脑梗塞、肢体血栓、肾衰、尿毒症。而这些因素都会影响病人的生活、劳动力、生活能力，并且会导致病人卧床，生活无法自理。 糖尿病本身可以继发人类所有的疾病，而糖尿病肾病患者可以出现心衰、脑部病变、眼底病变、消化道出血、感染。所以要对其采取干预，避免病情继续进展，或停留在蛋白尿、水肿、透析阶段，由此可以提高病人生活质量。 对于糖尿病肾病的治疗而言，人类可能是步步为营，这是一种防御策略。还有最积极的防御策略避免患有糖尿病肾病，此时则需要尽早治疗、及早控制。目前国际上对糖尿病肾病的治疗是患者需要家人的帮助，也需要与医生交朋友，充分利用医疗资源，这样也会获得较好的预后。

肾功能衰竭分为慢性和急性，慢性肾功能衰竭表现肾脏损害，肾小球硬化，肾小球单位毁损，肾小管间质细胞硬化，从而导致肾功能衰竭。各自疾病如果治疗不及时，最后都会导致慢性肾功能衰竭。 导致急性肾功能衰竭因素同样较多，常见的肾炎、肾病综合征、肾动脉狭窄或者萎缩都会导致急性肾功能衰竭，且急性肾功能衰竭会损害肾小管间质。最常见的毒性药物包括庆大霉素、链霉素、利福平，可导致肾功能衰竭。另外，还有其它因素可导致急性肾功能衰竭，比如肾前性因素，循环血容量不足，心衰、失血导致肾脏灌注不足从而导致肾脏萎缩、肾衰。此外，肾后性因素，如前列腺病变或者肾小管堵塞，患者无法排尿超过3个月以后，其肾功能可完全衰竭。所以急性、慢性肾功能衰竭，也是危害病人健康的主要疾病之一。

Ⅰ期膜性肾病的临床表现和其它肾病综合征存在不同之处，首先是起病比较隐匿，并无其它的诱发因素，而且呈进行性加重。多见于中老年的患者，随着水肿加重，患者有可能出现血栓并发症，也可能出现继发性感染。 Ⅰ期膜性肾病的患者表现为大白肾，病理表现为肾小球的基底膜增厚，在电镜下更为明显，但其水肿和症状并不明显。Ⅰ期膜性肾病治疗起来比较棘手，治疗起效较慢。

人体代谢产物从血液进入到肾脏后，经过肾小球过滤可保留有形成分，比如血细胞、蛋白质，而将水分和代谢产物滤出，再将99%的水重吸收。但是很多肾病患者的肾小球滤过率增高，因此会导致肾小球硬化，肾小球硬化以后则会导致肾功能衰竭。 肾小球滤过率高常见于高血压，全身高血压增高以后，即可导致肾小球的跨膜压升高。跨膜压升高以后，肾小球滤过率也将升高，持续升高以后则会导致肾小球的硬化。所以高血压患者最好将血压控制在130/80mmHg以下，以减少肾小球滤过率，从而减少肾脏负担。 当然，其它因素也会导致肾小球滤过率增高，比如感染、高代谢综合征、糖尿病。糖尿病早期，高代谢综合征的患者可表现为高血糖、高尿酸、高血压、肥胖，同样可导致肾小球滤过率增高。

高血压引起的肾脏损害主要分为两种，即原发性高血压，因为14岁以后，患者血管开始出现硬化的表现。原发性高血压的患者到34-35岁以上时，其引起肾脏损害的原因主要是表现血管硬化，从而导致肾脏供血不足。且肾入球小动脉到肾小球、肾小管间质，往往先表现为肾小管间质病变。肾小管间质病变以后则表现为血管间质损害，再发展到肾小球的损害。 所以对于原发性高血压引起的肾脏损害，除了控制血压，另外还需要去除引起高血压的因素和肾脏损害因素。并且因为对于肾脏的供血不足，所以需要应用改善供血不足的药物。肾脏供血不足以后，导致肾脏供血梗阻，肾小管回吸收能力下降，患者会表现为夜尿增多。所以可通过改善动脉硬化，逐渐改善肾脏功能。 对于恶性高血压引起的肾脏损害，这时需要尽快降压才可以保护肾脏。所以高血压引起肾脏损害时，需要控制高血压，也需要对肾脏损害的靶器官进行恢复。

肾性高血压治愈的标准是使血压下降并保持其平稳，若以此为标准，肾性高血压还是能够得到控制。高血压分为原发性高血压、继发性高血压，肾源性高血压的治疗难度比较大，如果是肾小球疾病引起的高血压较易处理，而如果是继发性肾衰引起的高血压较为棘手。 但是这些高血压的患者通过治疗，能够控制血压。但如果一直存在肾病，代表高血压的危险因素并没有去除，因此危机还是存在。所以从这个角度，肾病高血压除非将肾病治愈，否则高血压无法治愈。但是从临床角度而言，目前高血压的主张并非治愈，达到控制即可。