慢性肾衰竭

长时间的尿酸高可引起慢性肾功能损害，最终会向尿毒症的方向发展。尿酸高可引起多种疾病以及多系统疾病，最常见的并发疾病是痛风。另外，尿酸高可加重心血管疾病的发生，比如增加高血压的发生率，引起血压高且不易控制。尿酸高还可增加糖尿病或者糖耐量异常的发生，引起肾脏的损害。常见的肾脏损害有急性肾损伤，短时间内尿酸快速增高，可引起急性肾衰竭。尿酸高可引起尿酸结石在肾脏沉积，引起泌尿系统的结石。长时间的高尿酸血症可引起肾小管间质的病变，导致肾功能不全，最终向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。对于高尿酸血症的人群，要采取积极的管理措施，包括生活方式的干预。如适当运动，将体重控制在理想体重范畴，尽量减少高嘌呤食物的摄入，适当多喝水、多排尿。生活方式干预后仍然血尿酸高的人群，可采取药物治疗，可应用苯溴马隆促进尿酸的排泄，或者应用别嘌醇、非布司他抑制尿酸的合成，起到降尿酸的作用。

腹膜透析临床主要是慢性肾衰竭，是尿毒症的治疗方式之一，与血液透析、肾脏移植三者并称为尿毒症的三种治疗手段。腹膜透析在我们国家已经有三十多年临床治疗历史，其治疗效果明显，是慢性肾衰竭尿毒症患者维持生命的重要手段。其特点是患者可以居家进行自我操作，所以对患者需要进行适当培训，经过良好培训的患者都可以在家里进行常规腹膜透析治疗。随着腹膜透析技术进展，现在除了有普通手动操作腹膜透析以外，还有一个自动腹膜透析机，简称APD机器，可以在家里进行腹膜透析治疗。其有很大优点是患者可以在晚上继续透析，白天甚至可以进行日常生活与工作。

讲解医师：吴小燕  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院肾病内科
首先急性肾衰竭和慢性肾衰竭的病因不同，有很大的区别。第二个区别就是预后上的区别。现在绝大部分急性肾衰不叫急性肾衰，官方上叫急性肾损伤，英文缩写AKI，绝大部分患者可以痊愈。而慢性肾衰竭是一个缓慢进展的过程，最终要发展到肾功能不全，所以在预后上有很大的区别。在治疗上也有很大的区别，治疗急性肾损伤的时候主要是病因治疗，找到引起急性肾损伤的病因，进行病因解除以后的对症的支持治疗。而慢性肾衰竭除了病因治疗以外，重要的是延缓慢性肾衰竭的过程，让它尽量的发展慢一点，尽量延缓它进入透析的时机。所以在各种并发症的防控上是完全不同的。它们主要的分界分水岭是三个月，如果急性肾损伤大于等于三个月，可以把它归为CKD的行列。所以在治疗过程中，一定要把控前三个月的治疗时期，如果是急性肾损伤的话，前三个月的治疗是非常重要的。

肾功能衰竭通常指慢性肾衰竭，分期有两套标准，即国内标准和国内K/DOQI指南的标准。国内标准通常以肌酐值为分类依据，分为肾功能代偿期、失代偿期即氮质血症期，以及肾衰竭期，还包括肾功能衰竭终末期、尿毒症期。以肌酐为标准，则是在肾功能代偿期肌酐＜133μmol/L；氮质血症第二期是肌酐在177-442μmol/L；肾功能衰竭是442-707μmol/L；尿毒症终末期是＞707μmol/L，故是以肌酐标准值。 如果按照KDIGO或者K/DOQI指南标准，是以肾小球滤过率为标准，分期标准是分为1、2、3、4、5期，1期肾小球滤过率＞90ml/min；2期在90-60ml/min；3期是60-30ml/min；4期是30-15ml/min；第5期肾小球滤过率＜15ml/min。

慢性肾功能衰竭的护理措施主要有以下几种：1、基础检测：每天早晚要测量血压，血压波动较大时要多次测量血压，慢性肾衰竭的病人通常有血压增高或者高血压不易控制。还要观察心功能情况，要注意观察有无胸闷 、憋气、不能平卧等，如果有这些症状要适当控制水的摄入量，同时使用利尿剂控制血压；2、饮食：出现高血压伴有浮肿时要控制盐的摄入量，每天盐的摄入量最好不超过5g。当浮肿比较明显时要适当控制水的摄入量，还要注意低蛋白饮食，每天蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg。慢性肾衰竭通常会并发肾性贫血，有疲乏、无力、面色不好等改变，因此鼓励慢性肾衰竭的人群进食含铁高的食物。慢性肾衰竭的人群会有钙、磷代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进的情况，所以对高磷、高钾的食物尽量减少使用；

慢性肾衰竭患者饮食的护理措施，主要包括以下几个方面： 1、低蛋白饮食：根据病人肾小球滤过率来决定，如果病人肾小球滤过率在90ml/分以上，通常对于蛋白摄入没有要求。如果病人肾小球滤过率在60-90ml/分，蛋白质摄入要求降到0.8g每公斤体重每天，不算是低蛋白饮食，仅是限制蛋白饮食。如果肾小球滤过率在30-60ml/分时，要求蛋白质摄入降到0.6g每公斤体重每天。如果病人肾小球滤过率降到30ml/分以下时，蛋白质摄入要降到0.4g每公斤体重每天；2、优质蛋白饮食：包括动物蛋白和大豆蛋白；3、低磷、低钾饮食：随着病人肾功能进展，病人排钾、排磷能力减弱，所以要求病人吃的食物里面含钾量不能过高，含磷量不能过高。

慢性肾衰竭在治疗期间，应注意调节好心情，及时观察用药后的不良反应，了解慢性肾衰竭的基本知识，积极配合医生治疗。慢性肾衰竭的注意事项如下： 1、慢性肾衰竭患者预后不佳，且治疗费用高昂，部分患者需要长期透析或进行肾脏移植手术，患者心理压力较大，家属以及医护人员应给予患者鼓励和支持，使其保持乐观开朗的生活态度，及时排解不良情绪； 2、慢性肾衰竭常伴有水钠代谢紊乱，患者多出现皮肤干燥、瘙痒等现象，应避免碱性洗浴产品对皮肤的刺激，在进行皮肤清洁后可使用润肤乳，以避免皮肤瘙痒，症状严重者可给予抗组胺药以及止痒剂； 3、患者不可自行用药，应遵医嘱使用药物，同时保护肘部、前臂等部位的大静脉，有利于日后进行血液透析治疗。已进行血液透析治疗的患者，需保护好动静脉瘘管，腹膜透析患者应做好腹膜透析管道的保护。

慢性肾衰竭病程较长，已经存在大量肾组织破坏，代之以纤维瘢痕组织。这种情况下由于已经损失的肾组织不可能再生，患者的肌酐无法下降。治疗的目的只是延缓肌酐上升速度，推迟开始透析的时间和防治各种并发症。但慢性肾衰竭病程中可能会遭遇部分因素而导致病情突然加重，即血肌酐本来以平缓速度缓慢上升，近期突然快速增加，在慢性基础上发生急性加重。 导致慢性肾衰竭急性加重的因素包括感染、血压控制不佳、应用肾毒性药物或近期合并心衰等。这时医生会仔细寻找可能的因素，采取措施去除，去除后升高的血肌酐可以回落。例如患者近一年血肌酐一直稳定在300μmol/L左右，最近感染肺炎后血肌酐上升到500μmol/L，肺炎控制后血肌酐开始下降，部分患者可以完全回落到原来水平，但少数患者只能是部分下降。

肾小管间质性肾炎的主要临床表现是肾间质的慢性炎性浸润以及纤维化，发病率比较高，特别是在慢性肾衰竭病人中，慢性肾小管间质性肾病大概占10%-33%。考虑原发病的治疗，先应去除慢性间质性损害相关的外源性因子，比如使用药物，特别是抗生素，还有重金属或者其他病变，比如感染、泌尿系统的梗阻性病变，应有效控制血压，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱。 对于严重肾功能衰竭的患者，目前没有特殊的治疗方法。大多数慢性肾小球间质性肾病的患者，肾功能衰退速度相对比较慢，需要动态监测肾脏功能，还要随时监测小便有没有隐血、蛋白尿，及时调整治疗方案。 对于慢性肾小管间质性肾炎症患者，特别强调对抗生素的使用，因为目前抗生素使用比较泛滥，比如头孢、磺胺类的药物。很多人没有在专科医生的指导下超量使用，而且长时间使用，对肾脏损害比较大。所以平时感冒、发烧的时候，必须要在专业医生指导下正规使用抗生素，不能超量、超疗程使用。

肾功能不全是否能治好，主要取决于肾功能不全的原因，具体分为以下两种情况：1、急性肾功能不全：引起急性肾功能不全的因素有肾前性因素、肾后性因素以及肾性因素，如急性肾小管坏死，如果发现及时，及早干预和治疗，肾功能不全可以治好；2、慢性肾功能不全：慢性肾功能不全患者的肾功能不全不能治好，治疗目的是延缓患者进入替代治疗阶段的时间。慢性肾衰竭指在慢性肾脏病基础上逐渐出现肾功能衰退，直至肾功能不能满足机体代谢废物，以及维持水、电解质、酸碱平衡的需要，而出现的一系列症状，包括消化道症状，比如恶心、纳差、呕吐等，以及贫血、水肿、水钠潴留、心衰、高血压、低钙血症、高磷血症。所以慢性肾功能不全的患者需要采取一体化治疗，控制饮食、血压，纠正各种并发症，延缓进入尿毒症的时间。