徐风华

幽门螺旋杆菌感染后，其治疗方案有所不同，是在逐渐变迁的进程中。首先幽门螺旋杆菌最早是采取三联疗法，即一种PPI加上两种抗生素，先服用PPI，把胃酸的水平抑制到一定程度，再通过吃抗生素去维持，一般是吃10-14天。后期发现铋剂对幽门螺旋杆菌的治疗效果很好，因为死亡的幽门螺旋杆菌含有大量的铋剂，而没有死亡的幽门螺旋杆菌没有铋剂。 后来把铋剂也列入治疗方案之中，主张幽门螺旋杆菌的四联疗法，即一种PPI加上一种铋剂，主要果胶铋，再加上两种抗生素，服用方法都为2次/天。但是铋剂和PPI不能同时吃，因为铋剂对PPI有络合作用，会减轻PPI的药效，一般分开吃，两种抗生素可同时吃。两种抗生素现在用的比较多的是阿莫西林，服用剂量是1g/次，2次/天，克拉霉素0.5g/次，2次/天，这两种药可以同时吃，一般在饭后半小时以后再吃。前两种药在饭前吃，在饭前提前0.5-1.0小时左右吃，这样会比较合理，这个四联疗法是最基本的方案。如果有人出现药物过敏，根据医生的医嘱随时调整，因为抗生素有副作用，故一定要在医生的指导下调整用药。

幽门螺旋杆菌检测一个加号，首先要看化验单是什么类型的检测报告。如果是通过抽血以后发现，加号提示幽门螺旋杆菌抗体是阳性，这时并不是治疗标准，一定要通过进一步检测才能确诊。这时推荐的检测方法是呼气试验，可作为是否要做进一步治疗的依据。 如果本身通过碳13、碳14的呼气试验检测出幽门螺旋杆菌一个加号，或者幽门螺旋杆菌阳性，再加上一个数字。比如碳14的呼气试验是一个加号，可能要大于100(dpm/mmolCO2)；碳13的呼气试验是一个加号，可能要大于4‰。这时一个加号说明患者是有幽门螺旋杆菌感染则需要治疗。如果仅仅是抗体阳性的加号，并不是治疗的标准，需要进一步确认，建议通过呼气试验检测后再确诊。

首先要进行胃镜检查，如果上消化道无异常，下一步考虑做肠镜检查，做肠镜的目的是要明确下消化道的基本情况，即排查血是从哪里来的。如果胃镜检查是好的，但患者有排血或者鲜红的血水便时，这时要做肠镜，观察大肠有没有问题，下一步再排查小肠。 其次排查小肠主要是有两个方法，一种是先做小肠的三维成像，检查小肠内有没有包块、有无间质瘤或者肿瘤，如果是确认有异常，需要明确治疗方法，下一步应在基本保守内科治疗的同时考虑手术治疗。如果没有发现什么异常，则在稳住生命体征的情况下，要进一步做胶囊内镜。做胶囊内镜的目的是观察小肠里内血管有无异常，有没有血管畸形或其它病变。因为小肠的炎症性病变或者小肠糜烂等情况也会引起出血，所以只要明确部位，最终可通过外科手段来干预。

通过医生的诊断，怀疑是上消化道出血，或者是考虑为上消化道出血的情况，首先要给患者尽早做胃镜检查。因为胃镜不仅具有检查作用，也可在内镜下治疗。只要患者生命现象、生命体征都是平稳的，这时应积极治疗，无需挑选时间，无论是白天还是晚上。出血以后血色素会降低，但是不是很低，心率有时候较快，但也不是很快，血压也不是很低，患者可以耐受的情况下，经过医生评估，患者应该可以耐受胃镜检查，这时候要积极进行胃镜检查。 这种患者做胃镜检查或者做胃镜下治疗时，往往是不能做麻醉的，多半是在清醒状态下进行。患者因为出了血，可能胃腔内或者食管腔内还有血凝块，做麻醉的过程中会怕患者出现误吸现象，因为麻醉状态下患者没有呼吸感觉，吸到气管里面从而产生吸入性肺炎，所以要在清醒状态的时候做。如果患者出现呕吐反射，自己会把血凝块等东西呕出来。所以总体上来讲，只要患者生命体征平稳，胃镜是越早干预越好。

通过大量流行病学调查，发现幽门螺旋杆菌诱发因素主要与经济状况、家庭出身环境、文化水平高低、职业特点、饮水等有关系，即与这五个方面的相关性比较高。经济条件、文化水平高、住宿条件好的患者，感染会相对低一些，而有某些职业特点的人群，比如医生，特别是消化科医生、老师、农民，幽门螺旋杆菌感染率比其它工种相对会明显增高。另外，与水源也有相关性，水源主要指的是饮用自来水，在偏远农村饮用的是湖水。而水质问题也可导致幽门螺旋杆菌的感染。通过大量流行病学调查，幽门螺旋杆菌的感染因素与吸烟、饮酒关系并不明显。

患者在食管、胃、十二指肠球部等部位的出血叫上消化道出血。上消化出血的病因认为有两个，一个是胃上部溃疡出血，即胃酸分泌过多。再一个是幽门螺旋杆菌感染，而现在又加了一种无幽门螺旋杆菌感染无溃疡。幽门螺旋杆菌感染是上消化道出血的主要原因之一。 上消化道出血最多见的原因是溃疡，消化性溃疡包括食管溃疡、贲门溃疡、胃溃疡和十二指肠球部溃疡。这种溃疡以中老年人多见。但因为生活水平和生活习惯的问题，现在年轻人的发病率也比较多。此外肿瘤也是上消化道出血的一个病因，肿瘤多半是在贲门、胃等上消化道部位出血。 另外与不良生活习惯也有关，比如暴饮暴食，出现恶心、呕吐，进而造成的贲门撕裂、食管溃疡。有的人不健康饮酒、吃烧烤，或者吃腌制品，就会造成食管、胃底黏膜的病变，有时出现大面积的糜烂，从而造成出血现象，这种出血在平时也经常碰到。 除此之外，有一种上消化出血即肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血是相当凶险的。不仅吐血吐得厉害，并且排血较为严重，且这类出血处理起来较为困难，出血也比较急。

消化道出血的患者就诊以后，首先要明确其病因，比如可以通过胃镜、肠镜、胶囊内镜等检查明确病因。其次在病因明确后，如果是消化道出血的急性期，应该禁食处理，不主张饮水、进食，一般是72个小时左右停止进食。 通过系统治疗后出血将得到控制，出血好一些后，医生可根据患者具体情况，适当开放饮食。在开放饮食的过程中，是以流质为主，如米汤类食物，有的人甚至可以喝纯牛奶。 通过适当开放性饮食，再观察患者的反应情况，如果患者感觉良好，再慢慢加半流质食物，如清汤面类，比较细纤维食物，比如鸡蛋羹、豆腐、鱼块等，慢慢进行调整，使饮食逐渐正常化。前后饮食调整过程的时间，即从流质到正常饮食，可能需要1个星期左右。

上消化道出血代表会有失血现象，而失血以后会有贫血。有的患者贫血到一定程度，会出现低热，这是很正常的一种现象，这种低热是机体的一种应激反应造成的。这种患者的体温不会烧的很高，多半体温到38℃左右，这类患者经过退烧处理后不需要经过特别的处理。 有时出血的患者查血常规，白细胞数值会稍微高一些，这时不一定是炎症反应，而是机体应激反应造成，往往不需要处理，只需纠正贫血，体温会自行下降。另外，如果确实发现机体存在炎症，比如出血还合并肺炎、胆囊系统感染、胆道系统感染或其它部位感染，肯定需要用消炎药抗感染治疗。

原则上幽门螺旋杆菌的检查主张空腹为佳。因为胃排空以后再服用胶囊，可以完全分开，此时再进行检测会更加充分。并且要在做胃镜之前先检测幽门螺旋杆菌，做胃镜以后再检测幽门螺杆菌，会将胃里面的胃酸环境和内部环境改变，再检测幽门螺旋杆菌则并不会检测到真实状况。所以主张在胃镜之前先查幽门螺旋杆菌，如果有的人很赶时间，主张空腹3个小时以上再来检查幽门螺杆菌。如果大家不赶时间，建议早上空腹来检查，效果是最好的。

幽门螺旋杆菌碳14的检测，部分医院定的指标不一样。但是根据指南，碳14的呼气实验定的指标应该小于100dpm/mmolCO2，如果小于100dpm/mmolCO2，可确定幽门螺旋杆菌感染阴性。如果大于100dpm/mmolCO2或者出现阳性，要结合疾病本身进行治疗。 另外，有报告显示小于50dpm/mmolCO2，出了阴性的结果提示，但是还是应该以国家指南为主，国家指南上小于100dpm/mmolCO2是阴性，此时不需要干预，可以结合胃镜结果进行评估。医生通过胃镜的结果判断，患者有萎缩性胃炎或者溃疡的，考虑有幽门螺旋杆菌感染，但是检测幽门螺旋杆菌是阴性，还可以换其它方法进一步检测。比如取胃内组织做快速尿素酶试验进行检测。因为要证明是抗幽门螺旋杆菌感染，一定要拿出证据，抗幽门螺旋杆菌治疗对疾病本身的恢复有极大的好处。