张雄

狭窄越强心，血越出不去，反过来会加重心衰，如果自身症状伴有心衰，不强心，血没有打出去也是问题。在临床上对于轻中度的病人，伴轻中度狭窄，如果合并心功能不全可以使用强心药物。如果重度或者急重度狭窄，强心的药物慎用或者最好不用，越加大强心，心衰症状越严重，适当使用扩血管药减轻心脏负荷，对心衰也是很好的治疗。

如果临床上诊断有主脉瓣狭窄，首先观察分度，如果是轻中度的病人，暂时不用手术处理，如果合并心功能不全，可服用强心利尿扩血管药减轻心脏负荷。如果中度以上或重度以上，要及时就医，行手术治疗。对主动脉瓣狭窄的病人首先要保持心情的舒畅，情绪暴躁或者性格急躁的病人会比较危险，可能会引起晕厥。保持大便通畅，如果大便较硬，便秘较严重，需及时服用通便药或是吃粗纤维的食物，因在用力拉大便的过程也可能会诱发晕厥。

一般发生主动脉夹层，来到医院大多数都需要紧急手术，术前的准备工作必须得完善。主要有以下术前检查： 1、CT，做全主动脉的CTA来明确病变破口位置，还有累及范围，根据CTA结果，确定手术方案； 2、心电图，排除有无累及到冠脉等引起心血管病； 3、心脏彩超，可以观察有无累及主动脉窦部、主动脉瓣、破裂出血引起的心包填塞等； 4、血常规和尿常规，可以观察到血液有无病变、阳性因子，尿常规判读有无合并有急性肾衰； 5、常规的术前其他检查。

一般做完主动脉夹层手术病人注意以下事项： 1、严格控制血压，血压控制好才是根本。急则治其标，标是主动脉夹层撕裂，形成主动脉夹层。本是高血压，一定要控制好高血压； 2、清淡饮食，戒烟酒，医生反复强调一定要戒烟酒，大多数的血管疾病都因抽烟喝酒引起和喜欢吃肥腻的食物引起； 3、注意休息，一般的文案工作或是轻体力劳动都可以。平时在家，一般家务自理、散步、慢跑都可以； 4、严格按照医生嘱托服药，规律性的服药是术后整个治疗过程延续； 5、定期复查，术后每半年或者一年复查一次CT，主动脉夹层术后并不是一劳永逸，主动脉夹层手术主要是处理近端，远端夹层依然存在，有可能会进一步发展或者继续扩大，可能需要再次手术。

主动脉夹层分型国际通用两种分型，DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型主要根据夹层破裂口的位置和累及范围，Stanford分型主要根据破裂口的位置。首先DeBakey分型分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型主要是破裂口在升主动脉，可能累及主动脉瓣、主动脉窦部，或者累及冠状动脉，远端可能会累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至髂动脉；Ⅱ型主要破裂口在升主动脉，没有累及到主动脉弓，病变仅局限于升主动脉；Ⅲ型破裂口主要位于降主动脉或者远端，累及范围主要在降主动脉。Stanford分型有A型和B型两种，A型即为DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型，主要破裂口位于升主动脉，累及范围到升主动脉远端；B型是DeBakey的Ⅲ型，主要累及范围在降主动脉。现在有专家提出来，较复杂型的B型主动脉夹层，虽然破口位于降主动脉，但有可能撕裂累及主动脉弓或者升主动脉。

主动脉夹层的治疗总体来说按步走，首先是术前准备，控制好血压，充分镇痛、镇静，非常重要，因为血压波动会引起撕裂，疼痛加重血压升高，两者相辅相成，一定要控制好。经过术前准备后，进入手术环节，根据不同的分型，采取不同的手术方式，针对A型主动脉夹层来说，现在主流做法为开刀，从主动脉根部到升主动脉、全主动脉弓都置换，远端放置橡皮支架，学名叫Bentall手术+SUN’s手术，SUN’s手术是国内大血管疾病主任委员孙立忠教授创立，国际知名的手术方式。但是因为手术难度高、时间长、需准备东西多，慢慢国内其他学者提出可以用杂交手术或者腔内手术做A型主动脉夹层，但是远期效果还是有待进一步的研究。针对B型主动脉夹层来说，腔内隔绝手术已经是十分成熟，大多数的B型主动脉夹层都可以通过腔内手术来治疗。腔内手术优点非常多，第一个是微创，可以在大腿根部穿口，把支架送到病变的部位，病人在很轻松的状态下完成手术。对于复杂型B型主动脉夹层，例如逆丝或者累及到主动脉弓，还可以通过杂交手术，把弓上的三个分支做转流，然后再把支架放到主动脉弓上面去，可以避免外科开刀及开胸的痛苦，可以大大缩短手术时间来减少术后的并发症，提高术后生存率和生活质量。

如果先天性引起的主动脉瓣狭窄，一般建议成年后再行主动脉瓣手术。主动脉瓣狭窄的病大多数需要换瓣，成年后再行主动脉瓣置换，因为如果太早换瓣，随着年龄的增长，人工瓣膜跟不上人体生长的需要。如果女性患有先天性主动脉瓣狭窄，建议换生物瓣，吃抗凝药，疗程半年足够，不会影响未来怀孕、结婚生子，但是生物瓣的使用年限是15-20年，还需再次手术。对于主动脉瓣狭窄的病人现在已经开展微创的治疗，TAVI手术就是经导管的主动脉瓣置换术，二次手术的创伤较小。

主动脉瓣狭窄有以下诊断依据： 1、表现为胸闷或者晕厥的症状，供血不足导致心脏冠脉供血不良或者大脑供血跟不上，引起晕厥； 2、心脏彩超，心脏彩超作为主动脉瓣狭窄诊断的金标准，通过心脏彩超观察主动脉瓣狭窄程度、瓣叶开放的范围、开口面积、监测心脏功能； 3、心电图，合并冠脉病变，导致冠脉缺血在心电图上会表现出异常； 4、胸片，合并左心室增大，会表现为烧瓶状。

临床上遇到主动脉瓣又狭窄又关闭不全的问题，就好像一扇门，无法打开和关闭，即为狭窄合并关闭不全，主动瓣狭窄和关闭不全的治疗方法如果需要手术都要做换瓣手术，瓣膜置换现在已经很成熟，而且现在已经引进了TAVI手术，即微创主动脉瓣置换，不用开刀，手术创伤非常小。 主动脉瓣手术有以下适应症： 1、主动脉瓣狭窄或者关闭不全，达到中度以上合并临床症状，例如胸闷痛或者晕厥病史等。 2、主动脉瓣狭窄或者关闭不全，达到重度合并左心室增大或者心衰，及时手术治疗。TAVI手术现在国内的分为高危、中危和低危三级，一般对于不能耐受外科手术的病人，国内60岁以上或者65岁以上才建议做TAVI手术，因为TAVI手术是通过瓣膜支架放进去来完成瓣膜置换，在国内是非常成熟的技术。

主脉瓣狭窄的病人的体征特点，听诊有很强烈的喷射状杂音，颈后或锁骨上窝传导，狭窄程度越重，喷射音越响，如果合并有心衰的主动脉瓣狭窄的病人症状可能不是很明显，量血压时脉压差较小，在10-20mmHg左右。主动脉瓣狭窄可能是先天导致，例如风湿，风湿性心脏病为后天引起，也可能为老年性退行性病变导致主动脉瓣钙化引起主动脉瓣狭窄。