周佳林

脊柱结核手术后遗症主要有疼痛、神经症状、功能障碍，甚至截瘫。脊柱结核合并截瘫，除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的表现。初始表现为背部疼痛和病变节段束带感，是神经根受刺激的结果，然后出现截瘫。瘫痪发生过程中最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，最后出现大小便功能障碍。 脊柱结核并发截瘫，患者大小便功能障碍，早期表现为排尿困难，逐渐发展为完全尿闭，当膀胱的反射功能恢复后，可出现小便失禁。大便功能障碍最初表现为便秘和腹胀，也可出现失控现象，自主神经功能障碍表现为截瘫平面以下皮肤干燥无汗，CT和磁共振检查显示病灶部位破坏程度、脊髓受压情况，有助于诊断和预后判断。

胸椎结核的早期症状如下： 1、有自身肺结核病史或家庭结核病史； 2、起病较缓慢、症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。全身症状如午后低热、乏力、盗汗，典型病例可见消瘦、食欲差、贫血等症状，少数患者起病急骤、出现高热，一般见于儿童患者； 3、关节病变，大多为单发性，少数为多发性，对称性罕见。30%-50%患者起病前往往有局部外伤史，病变部位初期隐痛，活动后加剧，儿童患者常有夜啼。部分患者因病灶、脓液破入关节腔，产生急性症状如剧烈疼痛。由于髋关节与膝关节神经支配有重叠现象，所以髋关节结核患者主诉膝关节疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛剧烈。

脊柱结核是骨与关节结核的一种，根据病情区分其严重程度，骨与关节结核是由结核分枝杆菌侵入骨或关节引起的一种继发性感染性疾病，中医称骨痨。骨与关节结核在生活贫困时期较常见，随着生活水平的提高、抗结核药物的出现及科学技术的进步，骨与关节结核的发病率明显下降。但是近年来由于人口数量的快速增长、流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，骨与关节结核的发病率有回升的趋势。 结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一，我国是全球结核病高发国家之一。脊柱结核起病较缓慢、症状隐匿、可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。结核病全身症状包括午后低热、乏力、盗汗，典型病例可见消瘦、食欲差、贫血等症状。少数患者起病急骤，出现高热，常见于儿童患者。

腰椎结核寒性脓肿又叫冷脓肿，脓液可经过组织间隙流动，形成病灶之外的脓肿，也可以向体表破溃形成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出。 脓肿可与空腔内脏器官相通形成内瘘，如与食管、肺、肠道或膀胱相通，可咳出、经大便排出或经尿液排出脓液。脓肿经体外皮肤穿刺，形成外瘘。大多数脊柱结核患者有寒性脓肿形成，脓肿可位于病灶局部，也可以远离病灶，形成流注脓肿。 脓肿破溃产生混合性感染，出现局部急性炎症反应，若混合感染不能控制可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。脊柱结核的脓肿、肉芽组织、坏死骨块可直接压迫脊髓，引起疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍，甚至截瘫。

脊柱结核吃抗结核药物的时间一般为12-18个月，疗效不佳者可延长至24个月甚至更长时间。脊柱结核应采用综合的治疗方法，包括休息、疗养、营养、卫生疗法、标准化疗和手术治疗等，其中抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，在治疗中占主导地位。 支持治疗包括注意休息、避免劳累、合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素及有贫血者应纠正贫血。 抗结核药物治疗，骨与关节结核的药物治疗应遵循抗结核药物的治疗原则，为早期、联合、适量、规律、全程，按规定疗程用药是确保疗效的前提。抗结核药物的主要不良反应为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等。患者用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝药物，若发现异常应及时处理，儿童须慎用乙胺丁醇。 经过抗结核药物治疗后，患者全身症状及局部症状会逐渐减轻。

胸椎结核保守治疗恢复的时间主要根据患者病情的严重程度、是否规律用药、配合情况等决定。局部治疗方法如下： 1、局部制动：如石膏固定、支具固定与牵引等，为保证病变部位休息、减轻疼痛，固定制动较为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动，疗效优于单独抗结核药物治疗。固定时间要足够，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。皮肤牵引主要用于解除肌痉挛、减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。骨牵引主要用于纠正成人重度关节畸形； 2、局部注射：局部注射抗结核药物，具有药量小、局部药物浓度高和全身反应小的优点，适用于早期单纯性滑膜结核，常用药物为异烟肼，剂量为100-200mg，每周注射1-2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少、液体转清，说明有效果，可以继续穿刺、抽液及注射抗结核药物。如果未见好转，应及时更换治疗方法，不主张对寒性脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。

脊柱结核能够治好，脊柱结核最常见的是肺外继发性结核，绝大多数原发病灶源于肺结核，大约占结核患者总数的5%-10%。脊柱结核最多见，约占骨与关节结核患者总数的50%，膝关节结核和髋关节结核各占约15%。 骨与关节结核的好发部位是负重大、活动多、易发生损伤的部位。发达国家主要受累人群为老年人，发展中国家好发于儿童与青少年，30岁以下患者约占80%。发病的高危人群包括曾感染结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾衰竭者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者，艾滋病患者也易同时感染骨与关节结核。

胸椎结核的治疗方法主要有以下几种： 1、局部制动：如石膏固定、支具固定与牵引等。为保证病变部位的休息、减轻疼痛，固定制动较为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动，其疗效优于单独抗结核药物治疗，固定时间要足够。皮肤牵引主要用来解除肌痉挛、减轻疼痛、防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形，骨牵引主要用于纠正成人重度关节畸形； 2、局部注射：局部注射抗结核药物，具有药量小、局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核，常用药物为异烟肼，剂量为100-200mg，每周注射1-2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时，如果发现积液逐渐减少、液体转清，说明有效果，可以继续穿刺、抽液及注射抗结核药物。如果未见好转，应及时更换治疗方法，不主张对寒性脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道； 3、手术治疗。

胸椎结核主要与以下疾病相鉴别： 1、强直性脊柱炎：多数有骶髂关节炎，症状以后背疼痛为主，X线检查无骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27多数为阳性； 2、化脓性脊椎炎：发病急、高热及明显疼痛，进展快，早期血培养可检出致病菌，X线表现进展快，X线可鉴别其特征性； 3、腰椎间盘突出症：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快，X线平片上无骨质破坏，CT、磁共振检查可发现突出的髓核； 4、脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X线平片可见骨破坏，累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织块影； 5、嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，12岁以下儿童多见，整个椎体均匀性压扁呈线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状。

脊柱结核的手术可以从前面或后面入路，目前脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成，结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。由于脊柱结核大多位于椎体及椎间隙，所以前路手术更容易达到彻底的病灶清除，脊柱附件结核则从后路清除病灶。脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现，由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形的发生更可靠，并且植骨融合率高。文献报道，脊柱结核手术治疗方法有很多种，包括前路手术、后路手术、前后路联合手术、分期手术等。