何金深

关节镜手术相比于目前临床上骨科的各种手术而言，创伤非常小，患者的恢复非常快，后遗症相比以前传统的开放手术也明显减少。半月板损伤的患者如果合并有骨性关节炎，就需要进行系统的骨性关节炎的治疗。关节镜手术只能处理半月板损伤导致的机械卡压症状或者疼痛，而骨性关节炎本身导致的膝关节疼痛可能在术后仍然存在。患者做完手术之后可能会认为手术效果不佳，遗留疼痛，其实这种疼痛是骨性关节炎本身导致的，半月板手术已经将损伤彻底的恢复。半月板损伤患者关节镜手术后进行积极恰当的康复训练非常重要，否则手术后可能会遗留关节的强直或者肌肉的无力。此外，关节镜手术后关节可能会存在肿胀，大部分患者1-3个月可以自然消退，如果同时合并有发热，而且肿胀进一步加重，则需要及时就诊，排除术后感染。关节镜手术术后的感染发生率非常低，因为手术的时候在水里面完成，经过反复的冲洗，能够确保感染的风险降到最低。

一般半月板根据其血供情况分成3个区，血供最好的是滑膜缘，这一部分1/3的位置是红区，血供最差的是游离缘，也是1/3的部位，叫做白区，中间的1/3叫做红-白交界区。血供越好，也就是红区，越容易愈合。半月板损伤大部分情况需要进行手术治疗，关节镜下及时将移位的半月板进行复位，妥善通过缝线进行固定，之后再进行恰当的功能锻炼，以促进损伤半月板的愈合。少数情况下，如果半月板急性损伤比较轻，而且半月板没有明显的移位，损伤位于红区，通过膝关节的制动，即打石膏或者佩戴支具固定4-6周，可以观察到半月板在无需手术的干预情况下能够得到自然愈合。这种情况非常罕见，但是如果半月板愈合了，对于病人而言非常有利，无需进行手术干预。

半月板损伤的患者如果进行半月板成形手术，也就是病人的半月板没有缝合，只是做了咬除，这种情况下患者做完手术之后只要麻醉醒了，就可以马上进行负重的正常行走，不需要拄拐。如果患者进行缝合手术，则需要根据半月板损伤的类型、部位、大小，以个体化来决定患者术后膝关节的屈伸、角度训练以及进行下地行走的时间。大部分情况下，患者在术后4周膝关节可以弯到90°，也可以进行部分负重，即拄拐，脚尖或者半个脚掌着地。术后3个月的时候，大部分患者可以进行正常的屈伸活动，也就是能够屈、伸，达到与对侧正常膝关节一样的活动度，而且可以进行完全负重。对于所有半月板损伤进行手术的病人，无论是进行成形手术或者缝合手术，都需要进行膝关节周围肌肉的锻炼，尤其是股四头肌肌肉的训练。具体方法如下：患者平躺在床上，脚踝的关节往上勾，下肢伸直、抬高，与床面成30°，坚持大概5-10秒钟后缓慢放下，休息3秒进行下一次，30次为1组，每天做3组，坚持3个月。

半月板损伤一般通过核磁共振来评价，因为磁共振对于软组织具有极高的分辨率，所以在诊断半月板损伤中具有极高的价值。半月板损伤可以分为4度： 1、0度：半月板内呈均匀的低信号，没有看到高信号，0度也是正常的半月板； 2、Ⅰ度：半月板内呈点状的高信号，没有与关节腔相通； 3、Ⅱ度：半月板内呈线状的高信号，没有与关节腔相通； 4、Ⅲ度：半月板内呈线状的高信号，且与关节腔相通。 以上是比较专业的临床医生对半月板损伤的分度，一般0度表明是基本正常的半月板，Ⅰ度和Ⅱ度不一定代表半月板损伤，可以非手术治疗，Ⅲ度损伤如果伴有膝关节的症状，如机械卡压症状，就需要进行关节镜的微创手术。但是对于老年退变性的Ⅲ度半月板损伤，有些时候可以通过保守的治疗达到同样的效果，不一定需要进行关节镜的微创手术。

目前半月板损伤主要是通过微创的关节镜手术进行治疗。关节镜手术是目前骨科微创手术中最为热门的一个分科，通过打2-3个筷子大小的小洞，就可以对半月板损伤进行治疗。半月板红区或者是红-白交界区的纵裂、水平裂可以直接通过缝合进行修复，白区的损伤或者放射状撕裂通常需要进行半月板的部分切除，来保留没有损伤的部分。半月板进行缝合或切除是根据撕裂的情况决定的，能够缝合，医生会尽量为患者进行缝合，以保障半月板作为缓冲垫和膝关节稳定结构的两大功能。经常有患者担忧半月板切除了没有缝合，是否会有很坏的影响。如果半月板没有缝合的指征，勉强将损伤的半月板留在关节腔内，膝关节的磨损会更加严重，因此需要进行切除并成形，尽量保证残留半月板的功能，而不应该让其留在体内。

半月板损伤的检查一般都是由临床医生进行评估，临床医生会通过一些手法对患者进行检查。如果患者膝关节的关节间隙有明显的压痛，或者通过旋转挤压试验等手法，发现这种疼痛可以得到复制，再结合膝关节的核磁共振检查，就可以诊断为半月板损伤。在此要提醒广大的患者，门诊有些患者认为拍个普通平片就可以，不理解拍核磁共振的原因。其实磁共振检查对于半月板损伤诊断必不可少，能够反映半月板损伤的情况，而且一般只需要做平扫，不需要做增强，可以判断半月板损伤的部位、类型、程度，从而分析半月板损伤是否需要进行手术治疗，是进行缝合手术或者是部分切除手术。对于半月板损伤，膝关节的手法检查以及核磁共振是两个必不可少的检查方法，最终可以通过关节镜手术诊断半月板损伤，这也是半月板损伤诊断的金标准。

半月板损伤之后腿伸不直在临床上非常常见，尤其在门诊的时候，患者通常是跛行或者坐轮椅来就诊，对医生主诉膝盖突然伸不直了，医学上将这种现象称为交锁。这种情况下，患者有时候可以通过抖腿自己解除交锁，再到骨科或者运动医学专科就诊。如果患者自己无法通过抖腿解除交锁，应该到医院就诊，由专业的医生通过手法解除交锁。有些情况下无法通过手术解锁，患者需要住院进行手术治疗。大部分急性半月板损伤导致的腿伸不直需要进行关节镜手术治疗，分两种情况： 1、外侧半月板损伤：外侧半月板对于中国人而言，一般不超过1/3的可能是盘状半月板，盘状半月板磨损之后可能会导致卡压，这种情况下一般需进行切除治疗，很难进行缝合修复； 2、内侧半月板损伤：内侧半月板发生桶柄样撕裂导致卡压或者交锁，一般在复位之后可以进行缝合修复，不需要做切除手术。

大部分的肩袖损伤患者通过手术治疗可以治愈，再经过系统的康复训练，可以满足患者日常功能的需求，疼痛也能够得到明显的控制。但是部分的肩袖损伤患者由于延误了最佳治疗时间，就诊的时候肩袖质量已经很差，肩袖已经回缩，肌腹位置脂肪浸润非常严重，手术无法完全修复，或者再撕裂率比较高，术后不能达到完全治愈的效果，只能尽量改善这一部分不可修复的巨大肩袖损伤患者的功能。

肩袖损伤患者可有肩关节压痛、主动活动受限、肩关节肌力下降等体征，通过很多专门的肩关节手法检查可以判断损伤肩袖的位置，检查如下： 1、拿破仑试验：像拿破仑一样维持手掌压在肚子上面的压腹动作，这时肩关节需要外旋，如果患者无法维持，有可能肩胛下肌出现了损伤； 2、空杯试验：将大拇指朝下、外展肩关节，如果力量很弱，代表外展肌力出现了问题，即冈上肌发生损伤。 以上专门的手法体征检查需要专门的运动医学医生进行操作，患者一定要及时就诊，不要把肩袖损伤当做肩周炎，长期在家里进行保守治疗，以防病情延误。

肩袖损伤术后的疼痛一般会较术前明显缓解，尤其是夜间痛。查房会经常看到病人前一天精神非常憔悴，做完手术之后，第二天马上精神就好了，就是因为肩袖损伤会导致患者夜间痛，甚至导致患者整晚睡不着，做完手术之后夜间痛就会得到明显缓解。 但是肩袖损伤的部分修复，也就是部分肩袖损伤修复之后或者同时合并有冻结肩的患者，术后可能存在疼痛，可以考虑使用NSAIDs类消炎镇痛药或者联合阿片类药物。 术后4-6周建议使用肩关节抱枕，避免主动活动，以被动康复锻炼为主，一般疼痛会逐渐减轻。如果疼痛加重，建议患者及时于门诊就诊。