于春江

听神经瘤耳鸣特点主要是发生在听神经瘤早期。它实际上是蜗神经受到肿瘤刺激，产生高调的像蝉鸣一样的声音，这是耳鸣特点。听神经瘤实际上是这样的，我们叫它听神经瘤，这是一个习惯的名称。但实际上从发生学上来讲，听神经瘤最早是从前庭神经上发出，前庭神经并没有听觉功能，主要是负责平衡功能。随着肿瘤一点点长大以后，如果接触到蜗神经以后开始有耳鸣。蜗神经受到刺激，它是一种耳鸣的症状。耳鸣病人表现为什么？首先是这种像蝉鸣一样，是患侧的耳鸣，一天什么时间都可以有。这种耳鸣多数都是持续性的。随着肿瘤慢慢进展以后，会伴有听力下降。听力下降以后，蜗神经功能早期是刺激、激惹症状。听力功能下降以后，等于是蜗神经的功能在减退，变为听力下降。

听神经瘤开颅手术，手术历史很长，已经很成熟，在世界上都有一百多年的历史。在咱们国内至少也有40多年，改革开放以前开始有现代神经外科以后，大的中心应该有40年历史。手术的方法主要是，现在目前流行的办法是在发际内，即切口都在头发里边，贴着发际，在耳朵后面做切口。现在一说开颅病人可能都很害怕，但是现在这种手术是皮肤、颅骨一层一层的按照解剖层次开进去。开进去之后肿瘤切除掉以后，还可以把硬膜关上，再把颅骨都复位回去。这样的方法，现在这么多年的发展，手术无创已经发展的很好。术式叫做CPA肿瘤，我们叫枕下开颅经内听道入路，这个是很专业的说法，肿瘤的显微外科切除术。

做手术，一般不同单位，不同城市也不一样。但是据我们了解，一般是6-7万块钱，7-8万块钱，基本上是这样的总费用。我们医院和北京市所有的大医院基本持平，是这样的状态。医保部分是这样，现在我们国家的医保政策目前还是属地化管理。三博脑科医院是北京市的医保单位，北京市的病人直接拿卡在医院结算，交你应该交的部分就可以了。外地的患者通常需要回当地的医保进行报销，当然你要征得当地的医保机构的同意到我们医院来治疗，再回当地去报销，报销的比例是由当地来决定的。

实际上有些后遗症是可逆的、短暂的，有些是永久的。我们谈永久后遗症，最主要的是面神经。我们知道面神经的功能，由于解剖原因，听神经瘤和面神经粘得很近。在手术中剥离的过程中，面神经如果完整保留下来，我们叫解剖保留，神经是完整的，但是它和肿瘤粘连的很紧，你去剥离它，神经功能会有些影响。面神经瘫痪以后，比如瘫痪是一侧面部肌肉不能运动，比如闭眼，正常侧可以闭上瘫痪侧闭不上，这个叫面瘫。面神经如果保留，解剖上是完整的，功能上稍微有一点反应，这个都是短暂的、可逆的。根据神经损伤的程度不同，有的病人在两周左右慢慢开始恢复，有的三个月左右恢复到基本上正常的样子。还有一些肿瘤比较大，神经功能影响比较严重，恢复时间要更长，可能需要一年，甚至两年。但总的来说，时间越往后恢复越慢，是这样一个情况，这是并发症，并发症这块主要关心的是面神经。当然还有一些其它神经的并发症，比如面部麻木，手术后有面部麻木。我们接触过的病人，多数手术前有面部麻木，是由于三叉神经受肿瘤压迫，面部麻木，甚至疼痛。做完手术95%以上的病人这个症状会消失，但是有极个别病人这个症状会持续，甚至会加重。这个也会用一些药物，慢慢也能完全恢复到正常。所以说这是短暂的、可逆的神经后遗症。如果很不幸的是神经和肿瘤粘连很重，剥离的过程中神经断掉了，这就是永久的面瘫。所以首先判断是短暂的、可逆的，还是永久的，这是颅神经损伤。所以后遗症这一块最主要的是颅神经损伤，颅神经损伤里边最重要的，我们最关注的，病人也最关注的是面神经损伤。其它的当然还有一些后组颅神经，管吞咽、咽部的反射这些神经我们叫后组颅神经，后组颅神经如果有损伤，病人的表现主要是声音嘶哑，吞咽会呛咳。当然副神经有损伤，还有双侧的肩部运动不平衡，这些很多很多。但是现在都很少见，这是肿瘤的后遗症，主要是这些，比邻神经的影响。更严重一点，极少见，一般都在1%以下，有可能有小脑症状，病人走路不平衡，走路甚至扶着东西，扶着墙，即共济差，这都有可能出现。小脑损伤或者脑干损伤都很少，现在不会超过1%。

我们知道面神经有一个主干，在腮腺这个位置又分出很多分支，我们最关注的是额纹，抬头，往上看，额肌的运动。再一个重要的是眼轮匝肌。我们这样闭眼，靠眼轮匝肌收缩，再一个口腔的口轮匝肌。如果面神经损伤以后，这些肌肉没有支配。人要运动的时候，比如要闭眼，正常侧可以闭眼，面瘫侧闭不上。所以是嘴歪眼斜，这样就是面神经损伤。面神经损伤有可逆的和永久的。如果面神经解剖保留，即它的完整性很好，这就叫面神经保留下来了。这样面神经保留了以后，手术后病人可能会有短暂的面瘫。但是三个月、六个月、一年慢慢恢复，最终恢复到接近正常。如果面神经不幸的是完全离断了，就永久性面瘫。

手术分两个。病人首先住院，住院以后一般病人要有一个精神准备。因为听神经瘤手术是一个不大不小的开颅手术。所以一般要做一些术前检查，术前检查包括能不能耐受手术，有没有重大疾病。比如胸透、B超、血常规检查、凝血，这些都是普通的基本检查。没有明确的手术禁忌症，准备过程一般是到三天左右，即从住院需要准备3-4天的时间，就可以排手术。手术本身从进手术室到做完手术，现在是精准医疗，目前从切皮到缝完皮出来，一般得4-5个小时，这是整个手术过程。手术结束以后，病人还需要恢复。在病房里继续住院恢复一周到十天，这是顺利的情况。但是因为后来挖的这个地方即听神经瘤，做手术的位置，因脑脊液循环有的时候在手术后的十天左右，个别病人可能会有体温增高，脑脊液里的细胞数稍微多一点，这时候需要做引流，这样病人的住院时间可能要延长1-2周的样子，总体来说三周左右这样一个时间。

实际上我们一直想把听神经瘤在发现的时候，肿瘤的直径给它降下来，即听神经瘤，如果发现越早，治疗效果越好。无论是对面神经的保留，还是对蜗神经功能的保留。所以说检查，最主要的如果有耳鸣，如果单侧的、持续的耳鸣，同时伴有听力下降，这个时候要及时就医。检查最简单的办法，其实是由简到繁。最简单的做电测听，电测听可以判断听力有没有受到影响。还有脑干听觉诱发电位，通过脑干听觉诱发电位上的Ⅰ-Ⅴ波，它的峰巅期，还有波幅的变化能够准确的判断蜗神经的功能状态，这是最早期的检查电测听。而且都是无创，是最好的。确实电生理的检查如果发现异常，比如听力下降，包括脑干听觉诱发电位潜伏期延长，波幅有变化，就及时做一些影像学检查。影像学检查包括CT，即可以显露内听道，显露CPA角，有没有内听道骨质扩大、有没有肿瘤，磁共振显示的更清楚，这样检查就完善了。

听神经瘤手术恢复期通常是这样的，手术完以后一般病人到医院住院通常需要十天左右。如果体温恢复正常，不发烧，一般是七天伤口拆线，拆完线再观察三两天没事，总计十天的样子。如果恢复的稍微不顺利，比如最常见的是术后发热，脑脊液里细胞数增多一点，这个时候可能时间稍微延长1-2周。要做几次腰穿，把血性脑脊液释放出来，把白细胞降到正常。脑脊液里的细胞数正常以后，再考虑出院。如果体温不正常，脑脊液细胞数高了，这时候可能会再延长十天左右。其它因素很少见，比如术后血肿，或者脑子有挫伤、有水肿，病人意识不清楚。因为脑积水很多很复杂，但是这个都很少出现，1%以下的发生率，所以谈的比较少。

现在神经外科由于手术器械、显微镜下操作，可以使肿瘤做到不复发，即把肿瘤全切掉。但是现在全切率还不能达到百分之百，即如果做100个听神经瘤，大的医疗中心可以使肿瘤的全切率在95%左右，也不是百分之百都能全切掉。比方有一些和面神经粘的特别紧，可能会残留一小片。所以全切率95%左右，这是大的中心，有经验的医生是能做到的。残留的可以按照肿瘤体积来算，比如肿瘤本来体积是百分之百，这是三公分的一个瘤子，残留1%、0.5%这个可能对病人影响不大。主要要权衡到底是追求所谓的全切，还是要更好的保留面神经，要在这方面做个平衡。复发率和全切率是有关的，全切除复发机会很少。如果残留一些，尤其在内听道里的肿瘤有一些残留，复发率会高一些，但总的来说不是特别高。

术后护理，医生跟护士要密切配合，比如有些特别注意的事项，要跟护士在医嘱上交代清楚。比如护理这一块，有没有后组颅神经损伤，吞咽功能好不好，这个时候手术后要观察，患者吞咽很好，没有呛咳，这个时候才可以进食。进食也不能上来就吃正常人一样的饮食，首先饮一点水，再饮一点流食，这样一点一点增加，这是后组颅神经。如果有部分的面神经功能障碍，有轻微面瘫，短暂的眼睛闭不上。闭不上以后眼睛角膜就不会有保护，这时候角膜可能会有暴露性的炎症，通常会点一些眼药水，甚至一些抗菌素的眼药膏，使眼的角膜保护起来。其它的还有一些常规的和其它的开颅手术一样的一些常规护理，包括关注生命体征，另外是肢体运动等等这些。对听神经来说主要是颅神经，脑干功能这些症状的观察。