严晓红

消化道出血主要分为上消化道出血和下消化道出血，上消化道出血的主要表现是呕血和黑便，下消化道的主要表现则是鲜血便，而当上消化道出血量极大时也可能表现为鲜血便。当考虑患者存在长期慢性失血时，很难从大便性状判断是否存在出血以及出血的部位。 此时可以通过检查大便隐血试验进行判断，阳性常常提示患者的出血量在5ml以上。如果存在肉眼可见的黑便，则提示上消化道出血量在50ml以上。胃内的储存的出血量如果达到250-300ml时，可以引起呕血。当出现头晕、心慌、乏力等全身症状时，出血量一般大于400ml；消化道大出血的患者如果失血量超过1000ml，或出血量超过循环血量的20%，临床表现则为呕血、黑便的时候常常伴有血容量的减少，同时可以引起急性周围循环衰竭。因此消化道大量出血者可以伴有头晕、心慌、乏力、心动过速和血压偏低等周围循环衰竭的表现，同时血压也可以出现下降。

直肠息肉在临床上是比较常见的一种疾病，主要发生在直肠黏膜上并向肠腔突出，包括肿瘤性或非肿瘤性息肉，通常非肿瘤性息肉可以进行保守治疗，如定期观察、定期门诊行肛镜或结肠镜检查。而如果是肿瘤性息肉，若质地相对比较差，活动度欠佳，则可以行内镜下微创治疗，术后应当送检完整切除的息肉进行病理检查。如果病理结果为良性，定期门诊复查即可；而如果病理结果含有恶性，则可根据恶性病变与切口的位置评估病变是否完整切除，考虑是否需要追加外科手术。 目前内镜下微创治疗切除直肠息肉的技术已经非常成熟，大部分息肉可以行内镜下切除。所以患者发现直肠息肉时无需紧张，应该平时坚持食用清淡的、易消化食物，避免食用辛辣刺激性食物，多喝水，多吃新鲜的蔬菜、水果，以避免大便干燥，从而加重或刺激直肠息肉的增大。若结肠镜检查发现存在息肉，则应早期切除。

急性胰腺炎根据关注点不同有以下几种分类方式，根据病因分类包括以下几种： 1、胆源性急性胰腺炎； 2、酒精性急性胰腺炎； 3、家族性高脂血症性急性胰腺炎； 4、继发于甲状旁腺肿瘤的急性胰腺炎； 5、手术后，尤其ERCP术后的急性胰腺炎； 6、继发于胰腺癌的急性胰腺炎； 7、继发于腮腺炎的急性胰腺炎； 8、特发性急性胰腺炎等。 此类方法不是完善的分类法。 根据病理的分类法包括以下几种：急性水肿型胰腺炎；急性出血型胰腺炎；急性坏死性胰腺炎；急性坏死出血性胰腺炎，出血为主；急性出血坏死性胰腺炎，坏死为主；急性化脓性胰腺炎。但此种分类方法并不实用，因为临床难以取得病理形态学的证实。目前常用的临床严重程度的分类有以下几种： 1、轻症急性胰腺炎；具备急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变，但不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。患者通常在1-2周内恢复，无需反复影像学检查，病死率极低； 2、中度重症的急性胰腺炎；具备急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭，48小时内可以恢复，或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的急性胰腺炎患者，需要定期监测各项生命体征并持续评估； 3、重症急性胰腺炎：具备急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变，并且必须伴有持续大于48小时的器官功能衰竭，若后期合并感染，则病死率极高； 4、危重急性胰腺炎：患者伴有持续的器官功能衰竭和胰腺或全身感染，病死率极高。

胃窦陈旧性出血点主要考虑由于胃炎造成，多由既往黏膜糜烂出血所引起。引起胃窦陈旧性出血点的原因有很多，如长期饮用烈酒、浓茶、咖啡等，口服解热镇痛药，长期精神紧张，生活饮食不规律，进食辛辣刺激性食物、胆汁反流、幽门螺杆菌感染等。 治疗上应当消除病因，戒烟、戒酒，慎用对胃黏膜有损害的药物，注意饮食规律。并且可以选择应用质子泵抑制剂，胃黏膜保护剂或联合抗菌药物进行根除幽门螺杆菌治疗。

消化道出血通常为内科急重症，引起消化道出血的原因比较多，最为凶险的则是食管-胃底静脉曲张破裂出血。食管-胃底静脉曲张破裂出血一般常见于严重的肝脏疾病患者，尤其是失代偿期肝硬化的患者，可以并发消化道出血。常由于门静脉高压导致食管-胃底静脉曲张，在一定诱因的情况下，如进食过硬的食物或剧烈呕吐的作用下，导致曲张的静脉破裂出血。患者的出血量大、速度快、病情十分凶险、病死率比较高； 消化性溃疡可以侵犯到血管，从而导致大出血，而这种出血最为常见，出血量大时则会导致患者出现失血性休克，危及生命。明显恶心、呕吐可以造成患者贲门黏膜撕裂，从而导致消化道出血。而消化系统的肿瘤性疾病，如食管癌、胃癌、结直肠癌等均可造成肿瘤破裂、出血，并引起消化道出血。感染与炎症性肠病引起的出血也十分常见，如肠伤寒和溃疡性结肠炎也可以造成肠黏膜的出血，从而引起消化道出血。

结直肠息肉属于常见的发生于大肠的良性疾病，是指发生在肠黏膜上向肠腔突出的赘生物，包括肿瘤性和非肿瘤性。前者是癌前病变，与癌的发生密切相关。息肉发生的原因则与遗传因素、环境因素、生活习惯和肠道慢性炎症刺激相关。尽早行内镜下结肠息肉切除术则是结直肠息肉最根本的治疗措施。对于单发息肉，如果并不严重，则可以在肠镜下进行电切；而多发息肉相对比较严重，因为息肉虽然是一种良性疾病，但是如果病史比较长，息肉的形态学逐渐变化，长期积累最终可能出现恶变，并导致结肠癌的形成。 患者术后需要常规进行病理学检查，并且术后需要定期进行结肠镜的复查。此外平时也应该注意生活规律，避免暴饮暴食。不过多的进食高脂肪食物，尤其是晚餐，避免吃得过饱，适当进行体育锻炼。如果早期发现肠息肉，应该积极进行内镜下治疗，尤其是对存在家族遗传倾向的息肉，更应该密切跟踪和随访。

直肠息肉属于癌前病变，直肠息肉恶变则是发生了早期直肠癌。直肠息肉是发生在直肠黏膜上向肠腔突出生长的病变，包括肿瘤性或非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉具有较高的恶变风险，根据形态学可分为管状腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤性息肉。处于该阶段的息肉均为良性病变，如果在该阶段进行手术切除，创伤小、风险低，完全切除术后则不会存在转移的风险，即可完全治愈。 如果结肠息肉不及时处理，反复迁延不愈，或息肉短时间内增长较快，则容易出现癌变可能，因此需要高度重视。如果病理检查发现直肠息肉已经发生恶变，则需要根据病变的大小、浸润深度、是否出现转移等因素综合考虑手术方式。如果恶变于早期发现，完全可以考虑通过微创方式治疗，不需要进行外科手术。患者恢复比较快，术后生活质量完全不受影响，因此患者无需过于担心。

蛔虫性急性胰腺炎由于蛔虫梗阻胆管或胰管引起，因此预防蛔虫性急性胰腺炎最重要的是积极预防胆道蛔虫病，预防胆道蛔虫病要做到以下几点： 1、养成良好卫生习惯，饭前便后经常洗手，特别要注意个人卫生； 2、做好粪便无害化管理，注意饮食卫生，不食生冷、不洁的食物以切断传染源。另外定期要普查粪便，若虫卵阳性则可以进行驱虫治疗； 3、避免进食肥腻、辛辣刺激以及不容易消化的食物，避免暴饮暴食，进食清淡，增加饮水量； 4、注意休息，劳逸结合。 蛔虫性急性胰腺炎是由于蛔虫进入患者的胆胰壶腹或胰管，造成胆汁或胰液排出受阻而引发的急性胰腺炎。临床表现为上腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等。

轻症急性胰腺炎经过系统治疗可以治愈，通常住院的时间需要5-7天。出院后患者则需要积极消除诱因，保持清淡规律饮食，防止暴饮暴食，积极防止复发。 但有部分轻症患者的治疗效果并不理想，而发展为重症急性胰腺炎，其与患者就诊的及时程度，胰腺炎症渗出程度，累及脏器以及器官功能等均有密切关系。需要突出说明的是，重症急性胰腺炎的患者需要在医生的指导下进行积极、规范治疗。因为病情恶化可能危及患者生命，该类患者的住院时间可能在半月或1-2月不等。而即使已经治愈，如果不改变饮食习惯，积极消除诱因，例如戒酒，也难以消除再次发作的危险性。

水肿型急性胰腺炎的治疗分为以下几点： 1、禁饮食，持续胃肠减压，减轻食物及胃液对胰腺的刺激，从而减少胰腺分泌； 2、积极抗感染，尤其是对胆源性急性胰腺炎经验性的选择对腹腔感染有效的抗生素； 3、给予质子泵抑制剂，该类药物可以通过抑制胃酸而抑制胰腺分泌； 4、重视急性胰腺炎患者肠功能的恢复，肠功能的恢复可以恢复患者的饮食。可以给予患者灌肠、促进肠蠕动等治疗，使其尽早恢复肠功能，防止肠道功能的衰竭。 5、需要注意在禁食水的情况下需要给予患者补充足够的热量，并注意维持水电解质的平衡。 临床中急性胰腺炎病理分型可以分为水肿型和出血坏死型两种类型，水肿型急性胰腺炎症状较轻，但如果患者就诊不及时或病情控制不理想，往往可能发展为出血坏死型急性胰腺炎，严重时甚至可以危及患者生命。因此，水肿型急性胰腺炎的治疗十分必要。水肿型急性胰腺炎的患者常常会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排气减少、发热等症状，严重可以并发腹腔感染，急性腹膜炎及水电解质的紊乱等。