肌挛缩

讲解医师：张道俭  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院骨科
臀肌挛缩是各种原因引起的臀部的臀大肌的肌肉出现纤维化，出现挛缩，导致的局部的疼痛，带来髋关节功能障碍的一种临床综合征。一般从临床的角度来讲，臀肌挛缩的轻重就是看髋关节功能的受限程度，髋关节功能受限越重，臀肌挛缩就越重，髋关节功能受限越轻，臀肌挛缩就比较轻。\n临床上也根据它的角度进行了一些分度来判断它的轻重，有一个方法叫Fernandez分度法，它是按照屈髋90°的时候髋关节外翻的角度，轻度的时候是屈髋90°的时候外展的角度30°。\n国内有一些评分的方法，包括既往史，如有没有反复臀肌注射的病史，算1分；步态有没有异常，有没有八字、摇摆步态，算1分；不能翘二郎腿算1分；双膝不能并拢、下蹲受限算1分；屈髋受限或者屈髋90°两膝分开算1分；Ober征阳性算1分；双膝画线和髋部弹响1分；骨盆畸形且肢体假性不等长1分，还有一些评分，它的评分结果在轻度是3-4分，中度是5-7分，重度是8-10分。所以臀肌挛缩有一些客观的指标，轻重有些客观指标的分类，还有一些通过临床的表现分轻重。

对于臀肌挛缩的治疗，锻炼仅可起到部分作用，主要依靠手术松解挛缩的筋膜，辅助简单的锻炼即可。臀肌挛缩，大部分通过微创手术，即刻可以起到较好的效果，能够迅速并拢双腿下蹲，可以做某些动作。后期锻炼主要以锻炼肌肉力量为主，其常见锻炼方法如下：1、行走交叉步：通过交叉步的行走，可逐步适应；2、做病腿下蹲的动作：防止再次粘连，具有辅助作用，需定期下蹲；3、翘二郎腿：具有一定作用。通过上述锻炼方法，可以得到较好的效果，注意臀肌挛缩锻炼只能起到辅助作用，其主要治疗方法是要通过手术对挛缩进行松解，如果松解较好，则效果比较满意。锻炼可增加局部的肌肉力量和协调性，可根据个人的情况，采用不同锻炼强度。锻炼过度可引起出血，再次粘连，需做适度锻炼。

臀肌挛缩通常属于先天性病变，可以由各种原因造成臀肌纤维挛缩、纤维化，使臀肌收紧。髋关节处于异常外旋、外展的位置，行走时出现下肢外旋，即八字脚。臀肌挛缩的治疗方式需要根据臀肌挛缩的严重程度、症状以及患者功能障碍等情况决定，臀肌挛缩一般有以下几种治疗方式：1、非手术治疗：臀肌挛缩的患者髋部后外侧臀部肌肉痉挛、收缩，无法顺利完成下蹲动作，在下蹲至90度时，大腿需要外旋、外展才能继续下蹲，程度轻微的患者可以通过调整姿态、热敷等方法缓解症状；2、手术治疗：臀肌挛缩严重的患者，难以完成跷二郎腿的动作，并且会出现异常的鸭子步态。严重异常步态的患者多数需要进行手术治疗，通过手术松解挛缩、瘢痕化收紧的臀肌纤维，包括切开手术和微创关节镜下切断臀肌挛缩肌纤维。

臀肌挛缩是临床中较常见的病症，因为臀部病变，如局部注射药物或其他炎症改变，造成肌筋膜挛缩，出现局部畸形和髋部活动受限，一般需予以手术治疗。其常见手术后后遗症如下：1、血肿形成：是最常见的手术后遗症，由于臀筋挛缩手术需要彻底切开筋膜进行减压，因此会出现刀口较长、损伤范围较大、局部渗血较多的现象，容易形成血肿。血肿会造成局部疼痛，影响外观，另外可能合并感染；2、瘢痕形成：部分瘢痕体质患者，做完手术后，臀部出现较明显的瘢痕，从而影响美观，尤其女性患者会比较在意此事；3、合并感染：感染后，患者会出现红、肿、脓液渗出、全身中毒症状，或出现发烧、败血症等，均属于严重的并发症；4、症状复发：若患者术后没有积极进行早期功能锻炼，造成局部粘连，导致症状复发或症状缓解不完全。即局部挛缩部位重新长在一起，形成新的瘢痕组织挛缩，造成髋关节外观和功能受限；5、臀中肌无力：手术需将切段臀中肌大部分肌肉，患者可能会出现行走不稳和摇摆步态。随着手术后时间的推移，瘢痕组织能将臀中肌的断端连接起来，此类无力症状就会逐渐消失。

骨头响称关节响，即关节活动的时候，比如颈椎在转动时响或者髋关节、膝关节活动时听到弹响声，一般情况下弹响部分是因为关节内有气体声音，部分因为韧带跟肌腱摩擦发出声音，还有部分因为骨质增生以后，韧带在骨骼骨刺上摩擦声音。大多数情况下，单纯关节弹响不需要去治疗，也无法治疗，大家不需要太在意。 但是如果髋关节弹响或者其他关节骨骼弹响同时伴有疼痛，需要通过影像学如磁共振或者CT找到引起弹响原因，再进行对症治疗。最常见弹响髋，比如小时候屁股肌注针过多，出现肌肉臀肌挛缩，在下蹲时候髋关节外侧会出现弹响声，因为臀肌挛缩所引起，弹响如果引起症状，应该及时处理。除此之外，肩关节有肱二头肌长头腱，当肱二头肌长头腱划出正常槽以后，也会出现疼痛，出现弹响也需要治疗。单纯关节弹响，像手指捏的时候有响声，都不需要处理，也不需要在意。

股骨头坏死康复训练主要在治疗的基础上进行有效的训练，以屈伸、外展和内旋训练为主，训练的方法具体如下： 1、髋关节屈伸活动锻炼：每次可以做10-15个，每天3-5组，屈髋超过90度，以保留髋关节功能； 2、髋关节外展锻炼：可以在站立位或者侧卧位进行向外摆腿，每天3-5组，每次做10-15个，防止侧腰肌挛缩； 3、内旋功能锻炼：在屈伸和外展训练的过程中，内外旋的功能也应该得到一定程度保护。 通过遵循以上方法，能够减缓股骨头坏死进展，同时长期锻炼能够保留髋关节的基本功能。

拇外翻外观受影响，脚骨往外翻时候对第二脚趾、第三脚趾皮肤挤压，会引起另外足趾畸形，比如爪形指、槌状指、杵状指畸形。拇外翻情况较多会有局部疼痛，然后拇外翻时间延长以后，疼痛可能会有转移，叫转移性跖骨痛，可能会在足底形成胼胝。 拇外翻也会影响一个人走路步态，对踝关节、膝关节、甚至上面髋关节应力会发生转移，比如走路过程中，足旋前会伴有股骨内旋，股骨内旋又会导致骨盆前倾，骨盆前倾又会有髂腰肌挛缩，甚至会引起腰部疼痛。

小孩斜颈的原因，常见有以下几种：1、姿势性斜颈：是斜颈中较为常见的类型，由小孩长期保持同侧喂奶、睡眠等，习惯将头颈偏向一侧所致。患者头部两侧不等大，无颈部活动受限，诊断时需排除其它疾病；2、肌性斜颈：由胸锁乳突肌挛缩、紧张等引起，B超检查可帮助与其它疾病鉴别；3、眼性斜颈：尤其是上斜肌异常，可引起眼睛斜视；4、骨性斜颈：颈椎发育异常，尤其是寰枢椎发育畸形，可以拍X线片、CT进行鉴别；5、听力性斜颈：听东西时有意识地偏脑袋；6、炎性斜颈：颈部淋巴结炎、咽旁脓肿等导致；7、创伤性斜颈：颈椎骨折脱位、瘢痕挛缩等引起，通常有外伤史；8、神经性斜颈：尤其是颅后窝肿瘤、脊髓空洞等引起；9、高肩胛：可通过外观和X线对比双侧肩胛骨的高低鉴别。

如果4个月的宝宝出现斜颈，可以通过给宝宝按摩达到康复的目的，斜颈是由于宝宝在胎内，由于各种原因出现胸锁乳突肌的挛缩所导致。当宝宝出生时，部分家长可以发现宝宝的胸锁乳突肌挛缩后形成包块，此时家长可以通过给宝宝按摩改善血液循环。所以家长应该给4个月的宝宝积极进行康复治疗，若宝宝超过1周岁，则康复手法治疗的有效性会下降，此时可以通过手术达到治疗目的。斜颈在临床中属于较常见的情况，所以4个月的宝宝出现斜颈时，家长无需过于担心，只要积极配合医生并对宝宝进行康复治疗，则恢复的几率较大。

小儿斜颈斜颈可分为先天性肌性斜颈和先天性骨性斜颈。先天性肌性斜颈是由于一侧胸锁乳突肌挛缩引起头颈歪斜的先天性颈部畸形，其相当多见。 先天性骨性斜颈是因为颈椎骨质发育畸形所致斜颈，比较少见。小孩出生1个月左右，如果发现左侧颈部有梭形肿块，较硬、不活动，就要怀疑是否患有斜颈，这时患儿颈部还没有歪斜，但是超声检查可以明确诊断。