继发性高血压

临床上考虑继发性高血压最常见的原因，首先内分泌性高血压，可能大家所熟知的，比如甲状腺功能亢进，也就是甲亢，甲状腺功能减退，甲减，会引起血压高，为内分泌性高血压。 更多见叫原发性醛固酮增多症，医学上简称原醛症，其实是肾上腺腺瘤，通过手术切除，血压就得到很好的控制。 还有嗜铬细胞瘤，经常有患者血压一高，就心跳快、头晕，整个不适症状，嗜铬细胞瘤也比较常见。 还有库欣综合征，病人面部经常看到满月脸、水牛背，这样的体型可能考虑库欣综合征，是内分泌性高血压。 还有一大类为肾性高血压，比如肾实质性高血压，常见的很多人得过急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎，影响肾脏功能，导致血压高。 还有一大类为肾血管性高血压，比如肾动脉狭窄，现在检出率越来越高。 还有一大类为睡眠呼吸暂停综合征，现在与继发性高血压的关系特别密切，所以建议大家发现夜间打呼噜比较严重，睡觉就和没睡一样，老感觉没睡醒，这样的病人要做呼吸睡眠监测，看看有没有继发性高血压。 还有如药物的影响，经常有病人吃激素、甘草、抗真菌药物。 还有就是现在竞争压力比较大，白领骨干精英容易得高血压，工作压力大的情况下血压也会高。 这就是常见的继发性高血压的种类。

继发性高血压和原发性高血压很重要的区别点是前者把继发因素找到、进行控制之后，很大一部分病人的血压可以治愈，部分病人能够明显缓解。比如肾动脉狭窄的病人，临床上经常看到双侧肾动脉狭窄病人临床上用3-4种药，血压仍然在170-180mmHg，血压非常顽固，不好控制。发现病因以后做介入治疗，比如微创手术，把狭窄解除并术后观察三天、一周、一个月，发现病人的血压几乎正常。也有部分病人可能原来吃的3-4种药，效果都不好，也许现在1-2种就能达到理想的控制水平。 二胎政策放开后，怀二胎的特别多，所以妊高征特别多，妊娠期间由于血容量增加，血压会明显增高。这种患者在孕期调整降压药物，等妊娠分娩结束以后，一部分患者的血压会恢复正常；另一部分病人可能需要继续用药物。 还有部分病人比如原发性醛固酮增多症，做CT以后发现肾上腺上面有小腺瘤。化验肾素-血管紧张素-醛固酮水平，考虑腺瘤引起激素水平高，引起血压高。泌尿外科通过微创手术把腺瘤摘掉以后，多数病人完全正常，有的病人使用的药物会明显减量，所以继发性高血压患者找到病因之后，治疗效果非常不错。

继发性高血压的鉴别诊断非常关键。继发性高血压的种类非常多，比如肾性、内分泌性高血压，如果全面检查，医疗费用非常高，所以一定要有针对性的给病人进行检查。 比如病人来了以后，应进行详细的病史询问，比如是老年人，以前血压控制的还算可以，血脂比较高，有糖尿病，近期血压控制不太好，考虑可能是肾动脉狭窄。可以先听诊，在患者肚脐旁边可以听肾动脉有没有杂音。如果有杂音进一步往下不妨做B超，B超看见肾动脉有狭窄，进一步做肾动脉CTA。打药以后看肾脏的血管有没有狭窄，或者肾动脉造影，沿着这条线往下筛查。 比如临床上来了个小伙子，他比较肥胖、脖子短、夜间打呼噜比较明显，这样的病人更倾向于睡眠呼吸暂停综合征。除了详细的询问病史以外，可能要侧重于做呼吸睡眠监测，考虑是不是有继发性高血压。所以查体、病史都是基本功，非常关键的是鉴别继发性高血压，有针对性的做CT，或者主动脉侧大血管造影，尽量减少病人医疗费用的支出，给患者解决继发性高血压的问题。

继发性高血压需明确病因后根据病因选择相应的治疗方案，去除病因后，血压自然能得到良好控制。在此过程中可通过中药来进行全身性调理，以辨证论治的方式对身体内脏腑进行调养，可在一定程度上延缓并发症的发生。在出现高血压急性病变如高血压脑症时，可加大平肝潜阳及活血祛瘀等中药来进行治疗，能够明显缓解患者症状，使血压得到更加有效的控制。 综上所述，在出现继发性高血压时，通过中药调理可以有效的改善患者症状，通过中西医结合治疗可以使血压更加平缓下降。

老年人左心室肥大首先要判断肥大的原因，一般通过心电图检查发现，建议住院进一步检查；老人左心室肥大包括原发性左心室肥大和继发性左心室肥大，原发性左心室肥大一般是肥厚型心肌病，主要考虑药物治疗，比如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等，必要时可以通过射频消融术进行治疗；继发性左心室肥大一般有继发性高血压病、冠心病、心脏瓣膜病，部分运动员也可以出现左心室肥厚，如高血压、冠心病和瓣膜病引起左心室肥大，要针对病因进行治疗，针对高血压，要控制好血压，避免血压进一步升高，血压控制的首选药物一般以ACEI或ARB类药物为主，必要时可以加一点β受体阻滞剂，改善心室功能，主要目的是防止患者心力衰竭，心室肥大的药物治疗主要以防止患者心力衰竭为主。

肾上腺肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，一般根据肿瘤性质不同，生存时间不尽相同，主要内容如下所示：1、良性肿瘤：包括肾上腺腺瘤或微小腺瘤，一般对患者生存期不会产生明显影响，但可能伴继发性高血压症等，此时需额外监测相关生命体征，避免后续出现不良事件；2、恶性肿瘤：原发于肾上腺的恶性肿瘤较为少见，可能是其他癌症经过血液系统转移至肾上腺，形成肾上腺转移瘤。一般肾上腺转移瘤存在多属于4期即晚期疾病。对于生存期需根据不同器官特异性肿瘤、不同病理类型有所差别。一般晚期肿瘤生存期在1-1.5年左右，但器官特异性不同，随着诊断以及确定后续治疗方案后，如果治疗有效，则患者生存期可延长，部分患者生存期可以延长至3-5年甚至更长。综上所述，肾上腺肿瘤患者存活率，要结合实际情况分析、判断，从而做到对愈后进行精准判断。

肾动脉狭窄主要根据影像学评估血管狭窄的程度进行最终的诊断，肾动脉狭窄常见的症状是高血压，与常见的原发性高血压不同，明确是肾动脉狭窄造成的高血压，又称继发性高血压。 高血压肾动脉的检查常用彩超，进一步检查包括CT、核磁共振、血管造影，肾动脉狭窄大于70%是手术的指征，影像学检查发现肾动脉管腔狭窄，血流改变，是诊断肾动脉狭窄的标准。

体外冲击波碎石是一种有效的治疗结石的方法，具有安全、有效、创伤小的特点，因而很容易被患者接受。但是如果操作不当，适应症掌握的不严格，可能会给患者造成一定的伤害。 首先，体外冲击波碎石会对肾脏和输尿管造成一定的损伤，容易形成肾周围血肿、肾脏出血以及继发性高血压。其次，由于体外冲击波碎石将大结石逐渐打碎成小结石，容易在泌尿系统，尤其是在输尿管形成石街，从而导致输尿管狭窄或者感染。因此体外碎石术前需要完善凝血常规、尿常规、血常规、心电图等检查，以及控制感染。术中应当选择适当的冲击波电压，术后需要间隔一定的时间再进行体外碎石治疗，肾结石通常间隔两周左右，输尿管结石可以适当缩短时间。体外碎石还需控制碎石的次数，避免对肾脏造成比较严重的后果。

难治性高血压是指高血压病患者在改善生活方式基础上，经过足够剂量和合理3种或3种以上降压药物联合治疗，且包含1种利尿剂，血压仍不能降到140/90mmHg以下。难治性高血压首先需要分析导致高血压原因，可能存在以下几种情况： 1、平时生活没有严格限制钠盐摄入，摄盐较多导致水钠潴留； 2、不良生活习惯，例如大量吸烟、长期酗酒均可能导致难治性高血压，因此良好生活习惯尤为重要； 3、可能与使用药物剂量、方法及服用药物时间存在一定关系； 4、继发性高血压导致高血压难以控制，例如睡眠呼吸暂停综合征、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等，患者对高血压药物治疗反应较差，对此应优先处理原发病； 5、其它药物影响，例如高血压患者服用非甾体类药物引起水钠潴留，增加对加压素血管收缩反应，从而干扰血压控制，对此需要调整相关药物。 排除以上其它原因后，高血压患者需要减肥、戒烟、限制饮酒、调整食物结构，多食新鲜水果和蔬菜，避免高盐或高热量食物，制定个体化治疗方案，采用优先组合降压药物，根据药物半衰期或代谢特点联合使用降压药。

中度高血压是指2级高血压，临床一般是指原发性高血压，中度高血压即收缩压≥160mmHg和舒张压≥100 mmHg。初诊2级高血压患者排除继发性高血压后，需要评估患者是否存在靶器官损害，即对患者进行危险分层。但无论是否存在靶器管损害，危险分层即使是低危都应该在生活方式干预同时启动药物治疗。高血压1级例如收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg中低危高血压可以先让患者进行3-6个月观察期，即不用药，采用调整患者饮食结构或生活方式进行降压治疗，但同样可以启动药物治疗。 高血压患者需要选择个体化降压治疗方案，中度高血压患者一般还要联合使用药物，血压控制在140/90mmHg以下，争取控制在130/80mmHg以下，老年人需要控制在150/90mmHg以下。