慢性心衰

讲解医师：柳瑞  （副主任医师）
就职单位：聊城市人民医院心血管内科
慢性心衰急性期发作的时间一般为5-7天，在这个时间段内，患者的症状由慢性转为急性，表现为剧烈的咳嗽、憋喘，有粉红色泡沫样痰，肝脏、脾脏的肿大、双下肢的水肿以及腹腔的积水，同时在双肺的听诊中，可以闻及两肺的哮鸣音以及湿啰音的情况。这些都是急性期发作的表现，一旦出现这些症状，要及时的应用强心利尿的药物，比如新活素、米力农、地高辛、西地兰、辅酶Q10、螺内酯、氢氯噻嗪等等，这些都能够快速的改善患者心衰的症状，使患者尽快的获得健康。

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
急性心衰和慢性心衰区分，两者主要是要根据心衰发作的时间以及进展的速度，还有心衰发生时的严重程度来进行区别。急性心衰的患者起病比较快速，进展比较快，往往是由于急性的心肌损害或者严重的心律失常，或者突然增加的心脏负荷使心功能出现了急剧的恶化。一般来讲，在临床上主要常见的是急性左心衰竭患者，可以出现急性的肺水肿或者可以发生心源性休克。而慢性心衰的患者往往进展比较缓慢，有可能是既往存在高血压性心脏病，或者存在心脏扩大性肥厚性疾病。随着疾病的不断进展，代偿性的出现心力衰竭的症状。

心力衰竭为心脏病后期表现，各种心脏病，例如冠心病、风心病等都会引起心脏功能衰竭，属于中医心悸、怔忪、胸痹或痰饮范畴，患者一般会存在心慌、胸闷、气短或呼吸困难、无法平卧。心衰可以分为急性心衰和慢性心衰，一般急性心衰很少单纯应用针灸治疗，针灸一般对慢性心衰起作用。针灸以手少阴肺经和手厥阴心包经或背俞穴为主，如心俞、厥阴俞、内关、郄门、神门、足三里等。慢性心衰患者针灸时，可以通过配合益气温阳和活血利水的中药，改善心慌、气短、乏力等症状。 无论是针灸、中药还是西药治疗，治愈心衰都很困难。心衰患者后期较为痛苦，针灸配合中药可以改善患者症状，提高患者生活质量。

感染性心包积液治疗要明确心包积液性质，病因是感染、结核还是外伤后遗留的心包积液。临床上较常见的是慢性心衰心包积液，需要针对病因治疗。 对于感染性心包积液，一定要进行清热解毒，之后辅以利水治疗。对于心衰心包积液，主要通过强心利水治疗，减轻心包积液，可采取温阳利水法和泻水逐饮法。心衰可以出现水肿、全身多浆膜腔积液，在心包里可见到中等量心包积液，需根据病情轻重缓急治疗。较缓和的心包积液用温阳利水法，有大量心包积液、呼吸困难较明显者，可用比较峻猛的泻水逐饮法，常选方剂五苓散、苓桂术甘汤、真武汤温阳利水，利水同时怕伤阴，注意辅以养阴药，如白芍。 泻水逐饮法用于水肿较严重时，急则治标，往往用己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤，葶苈子用量可稍大。还有其它泻水逐饮法，一定要注意固护正气，因为心衰病人不能用过于峻猛的药。外伤后遗留的心包积液、肿瘤心包积液较少见，要酌情局部处理。

慢性心衰中医认为病位在心，与五脏相关。他脏与心相互制约、相互影响，既可成为心衰的诱发或者加重因素，反之又可因为心衰而导致其他功能失调或者损害。因此要因人制宜、辨证论治。采用汤、膏、丸、散等不同剂型进行治疗，还可以指导患者采用食疗、外治、艾灸等方法来减轻症状。中医在这方面可以辨证为心气虚，治法可以采用补肺、益心，方药可以用养心汤和补肺汤加减。如果是气阴亏虚证，治法是益气、养阴，方药用生脉散合酸枣仁汤加减。如果辨证属于气虚血瘀证，可以采用益气、活血、疏肝、通络的方法，方药采用人参养荣汤和桃红四物汤进行加减。如果辨证属于阳虚饮停证，可采用益气、温阳、蠲饮、平喘，方药可以用真武汤加减。如果辨证属于心肾阳虚证，可以采用补肺、养心，方药采用桂枝加龙骨牡蛎汤和金匮肾气丸加减。如果属于痰饮阻肺证，治法为宣肺化痰、蠲饮平喘，方药可以采用三子养亲汤合真武汤进行加减治疗。

心脏同步化治疗、电除颤治疗是心力衰竭的器械治疗方法。心力衰竭表现为心肌收缩不同步，泵血功能下降，无法满足身体需求，通过心脏同步化治疗，可以加强心肌收缩力，恢复心肌同步收缩，改善心脏功能。对于慢性心衰合并心律失常，如早搏、室速、室颤，临床医生评估风险较高，同时又需要同步化治疗者，建议进行再同步化以及电除颤二合一治疗，即CRTD治疗，既可以改善心脏功能，又可以预防猝死。

慢性心力衰竭的护理要点如下： 1、体重管理：体重管理在慢性心衰里特别重要，一定不能让体内的水分潴留；比如病人65kg重，经过医院治疗出院时也要65kg，即干重65kg。每天都要测体重，不能让其体重增加。假设1星期长了2kg体重，即体内多2000ml水，就要加大利尿剂剂量； 2、预防感染：预防患者感冒发烧，感冒发烧会加重其心衰； 3、控制饮食：避免摄入过多食盐、控制饮水量。水分的摄入可比排尿量稍多，比如排尿1000ml，喝水1200ml、1300ml均可； 4、控制情绪：不能生气、着急上火。 这些诱发心衰的原因都应避免。关键的是按医嘱坚持吃医生开的药。

导致肺心病的原因很多，症状及治疗方法如下： 1、肺栓塞：肺栓塞的表现往往是突发胸闷、气短、呼吸困难，甚至晕厥、冷汗、胸口疼痛。对于肺栓塞需要积极进行抗凝和溶栓治疗，甚至介入治疗； 2、急性心肌梗死：特别是右室梗死的情况下，可能合并急性的肺心病，表现为血压低、心跳快、全身血容量不足、心慌、气短、胸口疼痛、冷汗、恶心、呕吐，甚至心跳变慢需要安装起搏器。所以对于右心急性心肌梗死引起的急性肺心病，可以按心梗积极抗凝、溶栓，甚至介入治疗； 3、慢性心衰和慢性肺病：可以从慢阻肺、慢性气管炎发展到肺气肿，最终引起肺心病。患者表现往往为劳力性的呼吸困难，活动后气促、气短。对于慢性肺心病而言，除治疗原发的肺部疾病外，还需要治疗右心衰，比如强心、利尿、消肿。

在某些情况下吸氧可以给患者带来好处，如慢性心力衰竭、急性心力衰竭、急性心肌缺血患者，可以考虑吸氧治疗，但需注意事项吸氧量和时间，常见情况如下：1、慢性心衰：尤其较严重心衰患者，进行稍长时间低流量吸氧即可；2、急性心肌梗死、急性心肌缺血、急性心力衰竭：患者可以大流量吸氧，而且病情越严重需要流量越大。具体调节内容需根据患者有无缺氧，以及缺氧严重程度而定。心脏病患者若平时无缺氧，进行吸氧并不带来更多获益。通常可通过血氧监测，如连续多功能监测、血气分析，以及家中自备的仪器进行指尖血氧饱和度检测，判断是否需要吸氧。如果血氧饱和度较低，吸氧才有意义。正常血氧饱和度范围是97%-100%，若在95%以下可以考虑吸氧，在90%以下的患者可以从吸氧中获益。

有些急性心衰第一时间内即可很好的控制，进行强心、利尿、扩血管治疗，且患者自身抵抗力和耐力较强，减缓急性心衰症状，避免气促、肺水肿、休克发生，再观察3-5天，基本急性心衰就控制好了。患者回家后将慢性病的诱因控制好，避免急性心衰发作。 但是如果第一时间没有控制好，心衰持续发作，且患者自身抵抗力、耐力下降，可能很难控制，长时间出现胸闷、气短、气促等不适症状，症状可能会伴随患者一生，会出现慢性心衰、急性心衰反反复复发生。所以，急性心衰有的人在第一时间就能控制好，但是有的人因为各种原因，可能一生都会伴随心衰的存在。