陈柯

感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一。由于治疗的长期性和困难性以及极大的经济压力，假体周围感染给医师和医疗机构带来巨大的挑战。从患者的角度来看，接受关节置换最常见的目的是为了减轻疼痛和提高生活质量，但感染的出现意味着他们必须接受长期治疗，多次的额外手术及痛苦的康复过程，相当一部分患者的功能不能恢复到他们所期望的状态，部分患者甚至不得不接受截肢的后果，所有这些都将给患者带来极大的身心创伤。另一方面，人工关节感染的治疗，它的困难性也给医师带来极大压力。据报道，初次人工关节置换术，感染发生率可达1.5%-2.5%，随着髋关节置换患者年轻化趋势，可能还面临着更为棘手的再翻修的问题。全髋关节翻修时感染的发生率更高，可达2.5%-5.6%，人工关节感染的治疗将给整个社会医疗体制带来极大的经济压力。

一般麻醉手术后要求病人禁饮、禁食，6小时后才能从流质饮食少量开始适应，这个时候一碗米汤或者稀粥再好不过，能让病人的肠胃得到温和的滋润，但要暂时避免牛奶和豆浆等容易产气的食物，待进入普通饮食时，病人无胃肠不适再给予。手术后2周多食用瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类食品以及新鲜蔬菜、水果等，以补给更多的维生素A、维生素D、钙及蛋白质，骨折5周以上食谱上可再配以鸡汤、排骨汤、鱼汤等。其实骨折病人在最初一些日子可能伴有轻微的全身症状，这时应给予介于正常饮食和半流质饮食之间的所谓的软饭菜，供给的食品必须含少量渣子，以便于咀嚼和消化。烹调时须切碎、煮软，不宜油煎、油炸，其余时间里大多没有全身症状，所以和一般健康人的日常饮食相仿，选用多品种富有各种营养的饮食就可以。要注意使食物易于消化和吸收，慎用对呼吸道、消化道有不良刺激的辛辣品，如辣椒、生葱、芥末、胡椒等。

关节置换术是治疗终末期关节疾病的金标准，但仍然存在很多问题。全髋关节置换术后，骨吸收和骨溶解是影响人工关节远期疗效的主要原因，可引起患者疼痛、活动障碍、假体松动、断裂等并发症。早期患者通常没有症状，到后期出现假体松动下沉或假体周围骨折时才被发现。 因此早期诊断比较困难，术后连续性拍摄X光片是简单可靠的办法。一般全髋关节置换术后复查时间为术后6周、12周、6个月、12个月，以及以后每年最少复查一次。骨水泥型假体松动的影像学信号主要有： 1、明确松动、假体移位、股骨柄断裂、水泥环断裂； 2、很可能的松动，在整个骨水泥和骨界面周围出现连续的2mm的透亮线； 3、可能松动，骨水泥和骨界面出现完整的透亮线。 非骨水泥型假体松动的影像学信号主要有在多孔全涂层假体周围有广泛的反应线，连接点缺失、移位，基座形成等。而如果突然出现负重行走时疼痛，髋关节活动受限等情况，则可能是松动的最重要征兆。 良好匹配的耐磨界面假体，可减少磨损颗粒的产生，比如陶瓷对陶瓷界面假体、陶瓷对高交联聚乙烯界面假体，从而可减少髋关节置换术后假体松动的出现。

髋关节发育不良，包括骨骼异常，如髋臼、股骨头、股骨颈等和软组织异常如关节囊、股骨头圆韧带、关节囊周围肌肉。本病是导致肢体残疾的主要疾病之一。本病发生率女性多于男性。我国男女比例据报道为1:4.75，单侧发病率多于双侧，其发病原因与遗传因素、环境因素和生活习惯有关。需要指出的是，遗传因素并非为髋关节发育不良的重要因素，习惯背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些地区，包括朝鲜族和广东、香港地区，喜欢用被褥包裹及怀抱婴儿的民族，使新生儿髋关节固定于伸展内收位其发生率明显增高，如我国汉族的这些习惯。冬季出生的婴儿其发生率明显增高，臀产位发病率也较高，剖宫产发生率较正常分娩高，同时剖宫产中体重重的婴儿发病率高。所以髋关节发育不良的患者，如能做到早期诊断和早期治疗，效果比较满意。

人工髋关节是替代自身髋关节功能的假体。由于机械运动会导致关节磨动界面出现磨损，磨动面摩擦带来的聚乙烯磨屑使植入假体周围出现骨溶解，而导致假体松动的发生，影响人工关节的使用寿命。随着材料科学的发展，世界范围内关节领域的工程师更多的将研究重点放在人工关节摩擦界面的改进上。上世纪八九十年代的金属对聚乙烯面的磨损每年在0.1mm左右，使用寿命大概在15年左右。最近十几年出现的陶瓷对高交联聚乙烯界面、陶瓷对陶瓷界面，尤其是第四代陶瓷，每年的磨损极其轻微，甚至低于0.01mm，这就使得人工关节的使用寿命大大提高，可达25-30年以上。当然这首先要有娴熟的技术保证，才会有这样的效果，如果技术不过关，安装标准达不到，再好的关节也不会有好的效果。因此，如果选择专业的关节外科医生，选择耐磨的陶瓷对高交联聚乙烯界面或者陶瓷对陶瓷界面的假体，人工髋关节置换术后不用考虑假体磨损问题。如果十几年前做的人工髋关节置换术，已经出现了假体磨损而造成骨溶解及假体松动，建议尽早行人工髋关节翻修术，并且选择具有耐摩擦界面的人工髋关节假体。

髋关节发育不良截骨术有很多术式，最常见的有以下五种： 1、Salter骨盆截骨术：适用于年龄在1-6岁发育性髋关节脱位或发育不良患者。其中包括手法复位失败者，髋臼指数在40度以下，股骨头大小与髋臼基本适应； 2、Pemberton髋臼成形术：适用于年龄在2岁以上，髋臼发育不良，髋臼指数大于45度以上，头臼比例不合适的患者； 3、Chiari截骨术：适用于年龄在4-6岁以上，包括成年人，当髋关节头臼关系对应不好，同时无法采用其它重建方法或者髋臼对股骨头覆盖，特别是股骨头的形态不规则，即便是外展内旋髋关节，也无法将股骨头纳入髋臼者； 4、髋臼旋转截骨术：也叫RAO，由日本学者于1984年首先报道，该术式在日本甚为流行，适用于CE角小于10度，沈通氏线不连续，髋部疼痛，年龄介于15-50岁之间，髋关节外展位显示头臼关系对应良好的患者； 5、髋臼周围截骨术：也叫PAO，于1988年首先由瑞士伯尔尼大学Ganz教授报道，故又称之为Ganz截骨术，适用于年龄小于50岁，伴有髋关节疼痛，但关节活动基本正常，影像资料显示，髋关节无骨性关节炎或轻度骨性关节炎，关节间隙狭窄不明显，股骨头无变形的患者。

所谓人生最后一次骨折，意思是指骨折后由于各种原因导致患者去世，其中只有少数患者是因为麻醉、手术及相关的并发症去世，大多数死亡的病例是因为采用了保守治疗。俗话说伤筋动骨一百天，髋部骨折后，老年人如果采取保守治疗，去严格卧床牵引3个月左右，每一次挪动身体或者翻身拍背，都会引起骨折部位剧烈疼痛。这对老年人来讲异常痛苦，而且髋部肌肉丰厚，单纯牵引很难保证复位质量，多数患者骨折容易畸形愈合，甚至不愈合，影响以后生活质量。老年人素来体质就虚，长时间的卧床会引起各种各样的并发症，如褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓等，都有可能导致患者最终死亡。有研究表明，老年髋部骨折的病人采取保守治疗后的一年死亡率接近50%。所以对于髋部骨折的老年患者，建议尽早行手术治疗。

髋关节发育不良临床分型的目的在于通过对畸形严重程度的分类，选择相应的手术方法。1979年，美国医生Crowe等根据X线片测量股骨头移位的距离与股骨头及骨盆高度的比例，将髋关节发育不良分为四型： 1、Ⅰ型：股骨头移位占股骨头高度不到50%或骨盆高度不到10%； 2、Ⅱ型：股骨头移位占股骨头高度50%-75%，或骨盆高度的10%-15%； 3、Ⅲ型：股骨头移位占股骨头高度的75%-100%，或骨盆高度的15%-20%； 4、Ⅳ型：骨头移位超过股骨头高度的100%，或骨盆高度的20%。 在临床工作中，由于Crowe分型方法简单实用，具有较高的量化成分，可对不同术者、不同手术的效果进行比较，故现已被大多数学者和医生采纳使用。

髋关节发育不良可引起骨性结构、软组织、血管及神经的解剖异常，髋臼面浅且倾斜，对股骨头覆盖减少，包容性差，股骨头缩小，股骨颈短缩，股骨前倾角多数增大，也有部分减小。股骨髓腔细、直，软组织解剖异常与骨性结构变化同时存在，畸形越严重，软组织改变也越重。其中高位脱位的患者部分形成假性髋臼，部分依赖关节囊和肌肉进行承重。真性髋臼发育迟缓呈三角形臼窝，真臼骨质适应性萎缩，股骨头高位脱位，导致关节囊肥厚、松弛，鱼唇增生，合并腘绳肌、内收肌、股直肌短缩，骨神经、坐骨神经及血管短缩。对于髋关节发育不良尚无明显骨性关节炎疼痛的患者，应该优先采取保守治疗的方法，如减少负重、药物治疗、髋臼截骨术或者股骨截骨术等方法。对于存在髋关节高位脱位畸形，伴以下肢不等长，跛行症状为主，不存在关节疼痛的年轻患者，单纯为追求外形的美观，并非人工全髋关节置换术的良好指征。患者可以通过穿戴矫形鞋，减少跛行，减轻骨盆倾斜畸形及其导致的脊柱、腰骶疼痛。对于髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者，髋关节严重疼痛和功能障碍，是人工全髋关节置换的手术指证。

内固定物取出术，尽管在临床中较为多见，但绝不可以轻视，并且不应当成为常规术式。尽管在某些情况下，取出内固定物是必须的，但现有的证据支持对内固定失败、感染、骨折不愈合、软组织激惹等患者进行内固定拆除。但对临床骨折正常愈合的患者是否需要拆除，尚缺乏统一意见。此外，目前对内固定拆除后，患者多长时间内可以完全恢复正常活动，也无统一建议。常规取出内固定物，并没有得到临床文献的支持。行内固定物取出术的患者可能会有如感染、再骨折、血管神经损伤、疼痛加重等风险，但对体内的内固定物，仍有足够认识。不论何种金属内固定物，对人体总是异物，如果长期存留于体内可能会引起不适感。所以是否需要取出内固定物，不仅取决于取出内固定物的风险和收益比，临床上也要考虑患者的诉求和具体情况。总体来讲，青少年建议取出，老年人建议保留。