陈临炜

脊椎椎管的狭窄通常会合并腰椎间盘突出，同时还会有周围韧带的肥厚和钙化，小关节突会增生、内聚，导致整个椎管面积变小。椎管面积与体位密切相关，从模型上看，一般人正常行走的体位应该是腰向前凸，人往后稍微倒一点，这样的姿势比较正常，但如果腰椎往前凸，椎管的面积，就是黄色神经的面积会变小，神经就会缺血，所以病人走几百米就走不动了。 随着病情的进展，腰椎管的狭窄，病人行走的距离也会越来越短。有些病人走几千米会觉得累，有些严重的病人走十几米就会受不了，比如从病房走到电梯都走不到，必须要坐轮椅，非常影响生活质量。

腰椎间盘突出是腰椎老化第一个表现，随着年龄的增加，腰椎间盘内的髓核会逐渐脱水，整个椎间盘会变得扁平且膨出，一旦在外力作用下，外面的纤维环承受不住压力发生破裂，髓核就会突出到椎管内，形成神经根的压迫，引起一侧或双侧的神经根疼痛。椎管狭窄症是更加严重的一种腰椎疾病，是整个腰椎管狭窄，通常也会合并腰椎间盘突出，还会有周围韧带肥厚和钙化，小关节突增生和内聚，导致整个椎管面积变小，神经受压后缺血，病人会出现间歇性跛行。 椎间盘突出通常好发于中青年，现在有些高中生也出现椎间盘突出，通常是因为不当运动及不良坐姿引起，有些人总是弯腰伏案工作很久，还有些人可能腰部本身就有问题，还用力扭转，甚至举重，这些动作都会诱发纤维环破裂。椎管狭窄症一般多见于中老年，起病年龄是45岁以上，很少在年轻人中发现，发病没有特别的诱因，病人会逐渐出现走路不稳。所以它是一个老化的过程，两者是有区别的。

一般任何疾病的诊断都需要三个方面，包括临床症状、体格检查和影像学检查，另外还需要与一些神经内科疾病相鉴别。腰椎管狭窄症的典型症状是间歇性跛行，病人走固定的路线以后会出现腰痛、下肢麻木、无力的现象，每个人行走距离不一样，跟病人的健康状况也有关，有些病人如果身体状况好，可以走得稍微远一些，如果累了或休息不好，或是正好生病，可能走的距离就会缩短。体征方面，腰椎管狭窄症的病人在休息的时候一般不会有任何表现，甚至骑车骑很远的路也没有问题，但就是不能长时间地站立或行走。影像学检查目前主要是磁共振和CT，磁共振是一个诊断的金标准，根据磁共振的表现可以把腰椎管狭窄症分成轻度、中度、重度和极重度，CT主要是用来测量椎管的面积，还有判断椎管狭窄症到底是否有周围骨化的现象。 还有就是鉴别诊断，腰椎管狭窄症主要表现为间歇性跛行，但有些疾病也会引起间歇性跛行，包括血管方面的问题，下肢动脉狭窄或静脉回流障碍，病人也会出现间歇性跛行。血管方面的间歇性跛行一定与走路有关，病人不走不痛，越走越痛，不像腰椎管狭窄症，有些病人站着不痛，但走路会痛。一般可以给病人再做一个下肢血管B超，或是摸下足背动脉的搏动，如果出现搏动减弱或B超提示血管问题，就可能还是血管方面的疾病。另外，还需要与神经内科的帕金森病、运动神经元病和重症肌无力等疾病进行鉴别，这些疾病需要做肌电图检查，还需要神经内科医生的会诊才能够明确诊断。

腰椎减压融合术可以微创完成，而且现在这个技术进展非常快，很多传统的开放手术逐渐被微创的融合手术取代。微创手术的选择也非常多，可以说五花八门，但目前主要有两种，一种是镜下的融合，还有一种是侧方入路的小切口的融合，要根据不同的病因做不同的选择。 对于年龄比较轻、以单侧症状为主、椎管狭窄不算严重的病人，可以选择内镜下融合，基本的程序是先在病椎两个节段固定4个螺钉，然后通过皮肤切个小口，把内镜放到椎间隙内，切除椎间盘，再通过通道放入融合器，最后把两个钉子连起来，一共是5个小切口，每个切口大概是1-2cm，所以创伤较小，一般手术后很快就可以起来活动。 对于一些年龄比较大、以椎管狭窄或腰椎滑移为主的病人，可以做侧方微创融合手术，方法是让病人侧卧，在腹侧肚子的边上开一个大概3-4cm的小切口，然后扩张，扩张以后在直视下把椎间盘切除掉，然后把融合器通过小切口放到椎间隙内，就可以完成一个侧方入路的融合手术。 这两种手术的特点都是微创，效果都比较好。

腰椎融合术主要用来治疗腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎间盘突出和腰椎管狭窄等疾病。比如腰4/5的椎间盘突出或椎管狭窄，我们就会让病人俯卧位，先在4和5的两个椎体内打入4枚螺钉，去除一部分骨头，然后把一个融合器通过此间隙放至腰椎前面，放好后将前面4个螺钉用杆子连起来，手术就完成了。 一般融合的时间需要1年左右。手术的并发症有短期和远期并发症，短期并发症一般是在手术后2周内发生，也就是在住院期间会发生，主要包括切口感染、神经损伤、切口内血肿形成，引起瘫痪、脑脊液漏等情况。其中切口感染比较多见，一般15-20个病人里面，可能会有1个发生切口感染，但大多数感染通过药物治疗都会好起来。但有一部分感染比较顽固，需要重新做一个手术，把里面的脓清除掉，然后引流几天，使用敏感的抗生素，也会慢慢好起来。很严重的感染，包括前面融合器的部位出现脓肿，就需要把脓和融合器都拿掉，手术就会非常大，但这种情况非常少见。神经损伤也有一定发生率，因为手术中骨头切开以后，里面的神经需要暴露，有时候神经粘连非常严重，就会对神经造成损伤，所以手术后的病人会出现疼痛、麻木加重，甚至会出现肌肉无力。只要神经没有切断，大多数病人通过半年左右的康复，能够恢复到正常水平。 远期并发症包括慢性腰痛、内固定松动、融合失败和融合节段对邻近节段的影响。因为我们将腰4/5固定起来以后，腰椎就变成了4节，原来是5节腰椎，有4个椎间盘能活动，现在变成只有3个椎间盘能活动，这样会导致上面椎体的椎间盘压力变得非常大，所以会加速它邻近节段的退变，这是比较常见的。还有一些老年人、骨质疏松的病人，钉子时间长了可能会长不起来，也有可能松动。 科学家开发出了很多的新技术来规避以上的并发症，包括最近流行的侧方入路手术，不再从后面进去手术，把病人侧过来，通过侧方入路进入椎间盘，把椎间盘切除掉，这样就避免了后方手术要切开肌肉、骨头的风险，它是从间隙里面进去的，因此手术的感染率，还有一些钉子松动的神经损伤的发生率就会明显降低。还有现在有些学者在研究人工椎间盘，它是仿生的，能够提供一定的活动度，不像以前的融合手术是把节段做死。人工椎间盘放入以后，能够产生一定的活动度，同时还能提供它的稳定性，这样可以保留腰椎正常的活动能力，降低颈椎病发生的比例。

腰痛的现象非常普遍，大多数成年人都经历过慢性或一过性的腰痛。腰痛的原因非常广泛，包括退变性腰痛、炎症、感染性的腰痛、结核性腰痛和肿瘤性腰痛。退变性腰痛有很多的原因，包括腰肌劳损引起的腰痛，腰椎不稳定、错位引起的腰痛，椎间盘源性腰痛，以及畸形，包括侧凸畸形和后凸畸形引起的腰痛。 腰肌劳损主要表现为静态痛，这部分病人久坐以后腰痛会加重，位置不固定，建议药物治疗或进行腰背肌锻炼，包括倒走、游泳、五点支撑等锻炼肌肉的方法，均可起到缓解腰痛的作用。 腰椎不稳定和盘源性腰痛的病人，一般在体位变化时可出现腰痛，尤其在负重，比如抱小孩，拿重物时会痛，还有在体位变化，如从平卧位爬起来或坐着要站起来时，就会出现腰痛加重，说明腰椎有局部的不稳定，支撑性不好，需要腰椎的融合手术来治疗。 对于畸形，包括脊柱侧凸和脊柱后凸引起的腰痛，病人通常伴有脊柱外观的畸形，在休息的时候没事，在长时间站立或行走的时候疼痛会加剧，同时走路时会出现向前倾或向侧偏的姿势，且自述腰椎无法支撑其体重，可通过矫形手术来缓解症状。

颈椎狭窄手术患者术后建议病人不痛以后就开始锻炼，主要是抬头、转颈的动作，可以锻炼颈后部肌肉，防止术后出现后凸畸形。 一般腰椎狭窄有很多种手术方式，对于单纯减压没有做融合的病人，建议卧床休息1个月，1个月后可以正常活动，但需要佩戴2个月的腰托。如果做了减压，另外又做了融合，就要在3个月内避免剧烈活动，还要使用一个硬的腰托来进行保护，鼓励一般走路和进行腰背肌锻炼，避免腰椎肌肉萎缩和腰痛。一般3个月以后腰椎部分开始融合，可以适当做一些负重的运动，6个月左右基本上接近融合，可以做一些弯腰，甚至跑步、游泳等动作。

老年椎管狭窄症一般需要手术治疗，手术效果非常明确，传统的手术方法包括后路的融合内固定，具体如下： 1、轻中度的狭窄症，可以采取全内镜下的椎管扩大减压； 2、有腰椎不稳定和滑移的病人，也可以采取在内窥镜下做腰椎的减压和融合内固定，还可采用现在比较流行的侧方入路腰椎融合内固定； 3、重度狭窄的病人，手术难度较大，微创手术效果有限，建议采取传统的开放手术会更加彻底。

腰椎脱落的医学术语为腰椎滑脱，根据滑脱的程度分为5级。Ⅰ度滑脱是指腰椎滑脱程度在25%以内，Ⅱ度滑脱是指滑脱程度在25%-49%之间，Ⅲ度滑脱是指滑脱程度在50%-75%之间，Ⅳ度滑脱是指滑脱程度在75%-99%，Ⅴ级滑脱是指上一个椎体完全脱位到下一个椎体平面之下。一般Ⅰ-Ⅱ级是轻度滑脱，Ⅲ-Ⅳ级是重度滑脱，Ⅴ级是极重度滑脱。 目前Ⅰ-Ⅱ级滑脱可以通过侧方入路，进行腰椎的微创融合手术，也可以通过全内镜下的腰椎融合手术来进行治疗。Ⅲ-Ⅳ级滑脱治疗难度较大，一般微创手术的疗效较差，需通过传统的开放手术来进行复位融合。Ⅴ级滑脱手术难度最大，一般要切掉一个椎体才可以复位，这个过程中极有可能损伤到马尾神经和大血管。马尾神经损伤可引起一侧或双侧肢体麻木和肌肉无力、大小便失禁的可能。大血管损伤则是致命的，所以滑脱程度越高，手术难度越大，风险也会越大。 因此，一旦出现腰椎不稳定或滑脱，建议病人及早接受手术治疗，因为这种疾病终归会发展严重，后期手术不如早期固定，对病人而言是有益的。

腰椎增生俗称腰椎骨刺，在医学上是指腰椎骨质增生，它是一个腰椎退变的合并症，实际上是一种人体的自我保护机制。 因为人体腰椎老化的过程中会出现局部的不稳定，有时就会导致骨膜撕裂、出血，血肿在机化以后就会诱导骨髓干细胞聚集，随后在血肿部位形成骨刺。 一般情况下骨刺是有益的，因为它可以帮助稳定腰椎，但如果骨刺向神经方向或椎管方向生长，就会导致椎管狭窄或压迫坐骨神经，导致坐骨神经痛，这部分病人就需要治疗。 一般来说，如果椎管狭窄或坐骨神经痛经过保守治疗，包括吃药、锻炼，3个月没有起效，就需要接受手术治疗，将影响神经的骨刺去除。 目前比较主流的方法是腰椎孔镜手术和腰椎融合手术，这部分病人通过去除骨刺，神经得到减压，但去除骨刺以后，腰椎可能又会失去稳定性。 因此这种病人又需要使用钢板来稳定腰椎。如果手术前发现腰椎的稳定性比较好，只是骨质增生，就可以单纯摘除骨刺，采用经皮孔镜手术即可治愈。