毕燕龙

视网膜豹纹状改变一般常见于高度近视的患者，正常的视网膜是一个均匀的粉红色的黏膜状的结构，出现豹纹状的改变，往往多见于高度近视，因为高度近视的患者眼轴延长，眼轴向后突出，可能会引起后巩膜葡萄肿的发生，就会造成视网膜向后牵扯、牵拉，视网膜就会延长、伸展，透过视网膜就看到下面的脉络膜结构产生豹纹状眼底的一个改变。 一旦产生豹纹状的眼底，就代表视网膜有病变，或视网膜的功能可能处于一个危险的状态，可能就会由于高度近视导致眼轴延长，造成视网膜的破孔或穿孔，或可能会造成眼底新生血管的形成，或是脉络膜的新生血管长入视网膜下，进而可能造成视网膜下的出血。如果发生在黄斑区，可能会引起黄斑的裂孔，或是高度近视引起黄斑的劈裂、劈开，这些都会对视功能造成非常严重的影响。

视网膜毛细血管瘤的治疗方法有很多，比如可以采用眼底激光光凝的方法，把病变区域的毛细血管瘤进行烧灼，也可以采用低温冷冻的方法，把毛细血管瘤冻死。如果发生一些网脱或渗出，造成玻璃体视网膜的牵引，也可以采用玻璃体切割的手术方法，进入到眼内，通过局部的玻璃体切除，清除周边的病变组织，清除脱离的视网膜下液，复位视网膜。同时也可以通过手术摘除的方法清除视网膜毛细血管瘤，同时配合术中眼底激光或冷冻的方法进行治疗。 视网膜毛细血管瘤是视网膜比较少见的一个肿瘤，是一种良性肿瘤，常常发生在视网膜颞侧的区域，有一个滋养血管，在局部区域产生血管瘤状的纠缠现象，所以叫做视网膜毛细血管瘤。其有几个分期，早期只是一个血管的纠缠，之后慢慢地进展，可能会发生渗出、炎症。如果继续恶化，可能会造成一个大范围的渗出性的视网膜脱离，所以一旦诊断为视网膜毛细血管瘤，要及早地进行治疗。

视网膜破裂在眼科又叫视网膜裂孔，视网膜裂孔发生的部位很重要。在临床上最常见的视网膜裂孔发生部位是在视网膜的颞上方位置，如果发生在这个位置，患者刚开始会没有任何感觉。如果只是视网膜单纯的颞上方的一个孔，没有视网膜脱离，患者往往感觉不到，所以会延误诊治，这个时候不会造成失明。除非周边部的视网膜裂孔引起大范围视网膜脱离，就会造成失明，但这种失明经过手术治疗可以恢复。 由于视网膜有一个洞，也就是裂孔，玻璃体腔的液体会随着视网膜的洞流到视网膜之下，造成视网膜的脱离。一旦发生脱离，患者就会觉得眼前有一个区域，比如颞上方的视网膜脱离，往往在眼睛的鼻下方，就会有黑影的遮挡，这个时候就需要到医院来检查。 另外一种视网膜裂孔是发生在黄斑的位置，也就是眼科常见的黄斑孔，发生黄斑区域的视网膜裂孔，人眼的视力会突然下降，但也不是连光都看不到，视力往往会下降到0.1或0.3左右，这个时候患者是能看得到的。如果发生黄斑孔，也要尽早地进行手术。现在黄斑孔的手术方法也比较多，比如内镜膜的撕除、填塞、遮盖或重新复位等，且黄斑裂孔的治愈率比以前高很多。

视网膜的检查分几个时期，不同的时期有不同的检查方法。眼科最早是采用直接的检眼镜检查，这种检查方法是单眼看眼底，虽然是正像，但通过一只眼睛看，没有立体视觉，现在眼科很少有人用这种检查方法。在直接检眼镜之后，又过渡到双目间接的立体检眼镜，这种检查是用两只眼睛同时检查患者的眼底，具有一个立体视觉，并且能够透过白内障或玻璃体混浊，看清楚眼底视网膜的影像学特点，所以这种检查在眼科应用比较广泛。但这种检查也有缺点，呈一个倒像，所以医生在检查的时候，要把看到的影像在头脑里面翻转180°，才能够形成一个正确的眼底图像。现在也有很多眼科医生，不戴这种双目间接立体检眼镜，因为要戴一个头盔进行检查，检查有些麻烦。 最常用的方法是在裂隙灯下，将一个前置镜放在眼前，可以用78D的前置镜或90D的前置镜，放在患者角膜前的位置，通过裂隙灯显微镜看到眼底，携带非常方便，同时有立体视觉，并且看东西非常清楚。如果患者有一些白内障，有一些玻璃体混浊，也能够看清楚视网膜眼底。但缺点和双目间接立体检眼镜一样，也是呈倒像。医生如果适应，也能够把倒像在脑海里翻转，形成一个正像。所以这种检查方法现在是眼科最常见的。视网膜检查还有很多的一些大型设备，比如现在常用的一些眼底照相或眼科的血流OCT，可以检测黄斑区视网膜的一个断层的扫描结构。眼底照相从原来的只有后极部30-40°的范围，可以拓展到观察到眼底的赤道部或锯齿缘，是一个非常广泛的眼底照相的范围。所以眼底的检查设备，包括视网膜检查设备，是与时俱进、不断更新。

视网膜是眼底重要的一层结构，视网膜内有四个主要的分支血管，分别是颞上支、鼻上支、颞下支和鼻下支。动脉和静脉是伴行的，所有的血管都是从视神经，有的叫视神经乳头，也叫视盘的位置进出视网膜，这个位置比较拥挤，所以经常会发生血管的阻塞。如果阻塞在静脉，比如血栓的栓子或高血压、动脉硬化，或是一些动脉炎引起的管壁的静脉的视盘位置的阻塞，叫做视网膜中央静脉阻塞。 一旦发生视网膜中央静脉阻塞之后，静脉回流就会发生问题，血液流不回去，就会造成一个放射状、火焰状的眼底大出血，同时患者的视力也会急剧地下降。视网膜中央静脉阻塞在临床上又分为非缺血型中央静脉阻塞和缺血型中央静脉阻塞。非缺血型的中央静脉阻塞预后相对较好，缺血型的中央静脉阻塞预后较差，患者的视功能可能以后恢复的可能性相对较小一些。鉴别到底是缺血型中央静脉阻塞还是非缺血型中央静脉阻塞，是非常重要的，只有鉴别出来，才能采取正确的治疗方法，从而使患者的视功能得以最大程度的保护。

眼科有一些疾病，比如糖尿病性视网膜病变、视网膜裂孔、视网膜的静脉周围炎或脉络膜的一些新生血管，往往都需要采用一个非常常见的眼科的治疗手段，就是视网膜眼底的激光治疗。激光治疗是用激光的热，将局部区域有病变的视网膜进行烧灼，使其形成一个瘢痕，从而把病变烧死掉。通过激光治疗，能够最大程度地控制病变，比如糖尿病性视网膜病变，把周边有新生血管病变区域的视网膜通过激光打死掉，从而保护中央区域非常重要的黄斑区的视功能，同时又把眼底其他无灌注区，产生VEGF这些新生血管因素区域的视网膜清除掉，从而使眼内新生血管性青光眼，或进一步形成视网膜新生血管的风险降低到最大程度。所以激光治疗是一个非常有用的眼科工具。 但从另外一个角度讲，因为激光将病变区域的视网膜烧死掉了，所以这个区域的视网膜功能就没有了，也就是看东西的功能没有了。但激光治疗是失去一部分可有可无或不是非常重要的视网膜区域，保护非常重要的黄斑中心凹区域或黄斑后极部区域，或是视神经乳头黄斑区域的视网膜功能。所以激光治疗虽然有一些损害，但在眼科是非常值得使用的一个治疗方式。

传统角膜移植手术分为三种，分别是板层角膜移植手术、穿透性角膜移植手术以及角膜内皮移植手术。以前做角膜移植手术都是医生通过手工的方法，用环钻来做角膜植片的制作，做角膜内皮也是用手工撕除的方法，把角膜带内皮细胞的后弹力层撕掉。由于手工必定存在技术的问题，近年来有人就采用飞秒激光辅助制作角膜植片，比如在板层角膜移植手术中，飞秒激光可以非常均匀地把指定厚度的角膜植片进行一定的切削，比如切100μm、200μm的角膜植片，都非常精确。在穿透性角膜移植手术中，飞秒激光可以把植片的边缘做得更为光滑，也可以制作出不同形状的植片边缘，从而让植片和植床能够有更好地契合。 在现在的深板层角膜移植手术中，除了用飞秒激光之外，还可以用大气泡技术，在术中注射消毒空气，也可以辅助把角膜深层的基质和后弹力层非常光滑地分开。大气泡或飞秒激光，都是辅助传统手工手术进行角膜移植的方法。

出现视网膜毛细血管瘤，可以到眼科进行一些眼底的检查，观察视网膜毛细血管瘤滋养血管的长度及毛细血管瘤的位置。毛细血管瘤一般多位于视网膜的颞侧，也可采用眼科的B超观察毛细血管瘤浸润到视网膜下的深度，是否涉及到脉络膜等部位。 为了观察血管瘤血管管壁的完整性，也可以采用荧光血管造影眼底的方法，把造影剂通过肘前静脉注射到人体的血管内，十几秒之后，造影剂就可能会有渗出，或是造成视网膜下的脱离，视网膜下液体的积聚等，所以造影也是诊断血管瘤渗出功能非常好的一个方法。还可以采用放射科影像学的方法，如做核磁检查，如果严重可以做CT检查，主要还是眼科的一些检查设备。

双眼视网膜色素变性目前在眼科临床上没有一个有效的治疗方法，这也是现在国际上一直在研究的非常热点的一个问题。 对视网膜色素变性的治疗一直在探索，但没有找到一个有效的方法，只能采用相应的对症治疗，比如患者看东西不清楚，可以给戴助视器等增视的产品进行治疗，也可以给其扩张血管、营养血管、保护视神经的相对辅助的用药进行治疗。但相信在未来不久，可以采用基因治疗的方法，通过把视网膜色素变性患者的基因进行筛选，找出其病变基因的位点，从而通过病毒载体的携带方法，把病变的基因进行替代或修补，从而从根本上改变患者视网膜色素变性的基因问题，从根本上治疗疾病。

以前发生视网膜脱离往往采用视网膜的外路手术，通过环扎、外加压以及外放液等方法治疗视网膜脱离，这种治疗方法非常有效，能使大多数患者视网膜复位，视功能得到保护。但外路手术有一些副作用，比如采用环扎的方法，像葫芦一样把眼球扎长，会使眼球明显延长，本来没有近视眼的人可能会形成一个高度近视，原来有近视眼的人会形成更高度的近视。如果环扎过紧，可能会压迫涡静脉，压迫里面的重要血管，可能会造成眼内缺血，视力下降。所以，环扎有好处，但也有很多并发症。 为了解决环扎造成的一些并发症问题，现在越来越多医生通过玻璃切割的方法，从里面治疗视网膜脱离，也有的医生采用局部外加压，不是把眼球整个扎起来，而是局部进行一个外加压方法进行治疗。这种治疗整个眼球的形状改变非常小，但如果加压过度，也可能会造成这个区域的散光。如果加压的位置靠近黄斑区域，散光不可避免。所以，任何手术，包括任何外加压手术，都有一定问题，但它给患者最终带来的视觉效果，永远要优于发生视网膜之后不治疗的后果。