杨蓉美

根据指南规定，无论是2016年还是最近2018年的GINA方案，哮喘均需要局部吸入药物，再根据疾病症状，即日间、夜间症状，是否影响休息、睡眠，是否会憋醒，或者发作性的喘息、气急、胸闷，咳嗽症状，发烧程度、肺功能，以及氧分压高低评估是哪类级别的哮喘，即是间歇发作还是轻度、中度、重度持续，再选择治疗方案，具体如下： 1、间歇发作：指1个月晚上发作不超过2次，且1周内白天不发作，即基本上情况较好，只要按需吸控制性的药物即可，也有人会加激素吸入； 2、轻中度、重度：吸入药物不同，如果已经到Ⅳ级，发热较重，需要吸激素，再加LABA，即长效β受体激动剂加ACS。如果2种药物不够，还要加缓释茶碱类药物、白三烯调制剂，通常1种药物能控制则不用2种。现在主张低剂量吸入糖皮质激素，如果低剂量不能控制，则采用中高剂量。 一般用药以后要评估，如果哮喘控制较好，3个月要降级治疗。临床上有5个级别的治疗方案，根据患则随访以后评估，是升级治疗还是降级治疗。

肺源性心脏病的治疗原则如下： 1、治疗原发病：如果原发病是慢性呼吸道疾病，如慢阻肺急性加重，治疗慢阻肺，如平喘、抗感染、止咳化痰。如果部分慢阻肺反复急性加重，除坚持长期用药以外，最好在秋冬季节打预防流感发作的流感疫苗、肺炎球菌疫苗，预防急性发作。目前多由慢性呼吸道肺部疾病引起，因此以对其进行原发病治疗为主； 2、氧疗：如果慢性缺氧要长期低流量吸氧，无论在医院还是在家里，都要家庭氧疗，每天低流量吸氧，并且时间要超过15个小时； 3、右心衰竭治疗：对于肺心病出现右心衰竭，进行右心衰竭治疗，如利尿、扩血管，还有少数患者要给予口服强心药，但大部分人都不需要，仅通过利尿、扩血管原发病治疗都可以改善； 4、治疗并发症：出现肺心病其它的严重并发症，如消化道出血，需要治疗消化道出血，进行止血、制酸。如果出现水电解质酸碱紊乱，低钠、低钾、氮酸，或者Ⅱ型呼衰严重并发症，也需要治疗。电解质紊乱可以补液，如低钾时补钾。如果出现Ⅱ型呼衰，部分患者还要用无创呼吸机，如果治疗以后无效还要插管、机械通气，而对于肺性脑病患者可能要插管。

尘肺Ⅰ期、Ⅱ期建议洗肺，吃药无较大效果。目前无论是理论上、书本上还是国内外，都没有针对性的药物，早期Ⅰ期、Ⅱ期建议行大容量全肺灌洗的病因治疗。 当合并肺气肿、老慢支、肺部感染等，或者已经出现肺功能障碍，早期可以用平喘药，但要看是否合并感染。如果有感染用抗生素、抗菌药，需要看检查结果用药，一般单纯的肺气肿、肺功能障碍可以用平喘药物，解痉平喘吸入药物局部吸进去，如沙丁胺醇、信必可都保均可。 在生活中，如果了解尘肺职业病，应尽可能避免粉尘吸入，且要戒掉烟，避开有害环境，或者因为工作实在避不开，要做好预防措施，如湿式作业、开窗开门，让空气对流排出粉尘，将尘源置于一个密闭的地方。另外，要做好防护措施，如上班戴帽子、戴口罩、穿工作服，下班以后脱掉，并及时清洗身上粉尘，多可以预防，进而减少吸入，同时也要增加自己免疫力方面的锻炼和营养。

外源性哮喘多指过敏性哮喘，50%以上哮喘指过敏性哮喘，甚至有80%以上哮喘儿童。 过敏性哮喘的特点是发病年龄与家族史有关，如从小发病且有家族或者个人过敏史，甚至为过敏体质，即感冒容易打哈欠、打喷嚏、流鼻涕，甚至鼻塞。除过敏性鼻炎，还有特异性皮炎，均是过敏性哮喘，也称外源性哮喘。 过敏性哮喘前期表现为感冒以后有黏膜过敏表现，如眼睛痒、眼睑肿、鼻翼痒、打哈欠。这类哮喘多半与接触过敏原有关，有季节性发病现象，如春秋季节接触花粉类过敏性物质，以及虾、蟹、鱼、生鱼片等可以测得到的过敏原。因为接触过敏原以后多半会引起Ⅰ型变态反应，则容易发病，症状属于发作性，即突然接触以后而发作，会有发作性喘息、气急、胸闷，甚至有人会有咳嗽表现。

对于大容量全肺灌洗治疗尘肺，主要适合于较早期的Ⅰ期、Ⅱ期患者，且效果最好。如果Ⅲ期部分患者的肺功能FEV1占预计值在60%以上，年龄未超过60周岁，且无并发症、禁忌症，如未合并活动性肺结核、无大咯血、无呼吸衰竭，气管没有扭曲、牵拉，肺内部未出现大的肺大疱，即直径超过2cm，同时也没有出现心衰或者其它重要脏器，如心脏、肝脏、脑、肾脏的严重功能障碍，也可以灌洗。但合并肺癌、艾滋病不能灌洗。 此外，虽然是Ⅰ期、Ⅱ期患者，但有以上禁忌症也不能灌洗。如果没有禁忌症，通常Ⅰ期、Ⅱ期效果较Ⅲ期好。因为Ⅲ期患者出现心肺斑块，且有人出现肺大疱，有少数人效果较差，所以不建议灌洗。目前对于Ⅰ期、Ⅱ期患者都建议灌洗。

肺源性心脏病的预防方法如下： 1、急性肺源性心脏病：部分由肺栓塞引起，如急性肺静脉血栓栓塞，或者其它癌栓、空气栓等，主要预防原发病。但现在有较多年轻人玩电脑、玩手机久坐不动，或者坐飞机十多个小时不动，也很容易出现血栓，进而出现较重的急性肺栓塞，需要进行预防，可经常走动锻炼，避免久坐，以免形成双下肢静脉血栓； 2、慢性肺心病：长期规律治疗原发病，如慢阻肺、哮喘，需要长期规律治疗、长期用药。无论是急性加重用药还是稳定期用药，都需要坚持。如果是慢性缺氧患者，氧分压低于60mmHg，氧饱和度低于89%，建议最好家庭氧疗，低流量长期吸氧，且氧流量1-2L/分钟，每天超过15个小时。患者平时要注意预防感冒，因为部分人群感冒会导致慢阻肺急性加重，而肺心病也有可能会出现失代偿。

尘肺患者感染后使用的抗生素并非越贵越好，需要看感染的类型。如果病毒感染应抗病毒，则不能用抗生素。如果是细菌感染，平时用药较少，普通抗生素即可。 如果已经达到慢阻肺、呼衰，经常反复用抗生素会存在耐药现象，因此需要用稍好一点的药物，如舒普深，甚至抢救时要用亚胺培南、美罗培南等高档药，需要根据病情而定。一般感染不需要用较贵的药物，如头孢或者阿莫西林类即可，但要看是否反复应用，如果并非反复用药无需用贵的药。另外，还要看患者是否感染结核，如果用一般的消炎药、抗菌药无效，需要查是否合并结核，一旦合并结核要用结核药，而用抗菌药则没有效果。 关于尘肺病合并感染，一定要到医院检查，最好查一下是哪种感染，是普通感冒还是细菌、结核。一般以查到的结果为主，再根据平时用药情况，医院会做出选择。

一般肺源性心脏病分急性和慢性，而临床上大部分讲的是慢性肺源性心脏病，由慢性气道、呼吸系统，如慢性支气管炎、哮喘、慢性气道与肺部疾病，以及胸廓疾病、部分患者胸廓畸形，或者肺血管病变等，因慢性疾病长期进展而引起，进而导致气道结构与肺结构、功能都会出现异常。 如果呼吸道的结构与肺功能出现异常以后，会造成气道阻力增加、肺血管阻力增加、肺动脉压增高，而肺动脉压增高以后，发展下去会出现右心室扩张和肥大，甚至出现右心衰竭。综上所述，肺源性心脏病主要发病机制是由于长期慢性缺氧导致肺动脉高压而引起。

职业性尘肺病是劳动者从事的职业长期吸入生产性粉尘，而粉尘长期在肺内潴留以后破坏气道与肺的免疫力，最后引起肺组织出现以弥漫性肺纤维化为主的疾病，临床上称为尘肺病。如果早期患者免疫力强，可以通过咳嗽排出大部分粉尘，只有少部分可能会沉积。但如果长期沉积而没有采取预防措施，或者免疫力低下，导致沉积到一定程度，肺免疫力、巨噬细胞遭到破坏，最后会出现以肺纤维化为主的尘肺病，属于一种职业病。 通常无机粉尘更多，各种各样的矿山，如钨矿、煤矿、铜矿，矿山开采、冶炼，有些地方做大理石、花岗岩加工、石头开采，或者水晶、珠宝、玻璃、铝合金等，无论是粉尘接触还是加工、开采，耐火材料厂甚至包括修马路、砌墙、镶砖的从业人群，均要采取防护措施，具体如下： 1、自身预防：戴口罩、穿工作服、戴帽子做好预防； 2、环境预防：因为国家很重视开采，已经采取湿式作业，仪器加工都有水，以减少游离粉尘。另外，仪器在加工珠宝时，里面密封起来，可在外面操作，称为密闭尘源，即将粉尘的源头密闭在内部。 上述均为防护措施，同时从事粉尘接触的工种的人员，建议还要加强自身方面的营养、锻炼。

如果出现肺源性心脏病，为早期代偿期，说明治疗原发病可以阻止进展而不恶化，但已经出现失代偿，如胸闷气喘加重、尿少、双下肢浮肿，明显心慌，表明已经较严重，需要干预治疗。 如果肺源性心脏病出现右心衰竭，除治疗原发病，对于原发病慢阻肺、哮喘应进行抗感染、平喘治疗，需要去除诱因，需要戒掉烟。如果发生右心衰竭要利尿扩血管，应用扩张血管、改善肺循环的药物，而少数患者利尿扩血管效果较差，还要用强心药。 在生活中有慢阻肺的患者，如果慢性缺氧，建议最好家庭氧疗，注意吸氧，但吸氧应避免慢性缺氧、恶化肺动脉高压、肺心病失代偿。如果慢阻肺急性加重时，平时的治疗用量、用药也要改变。对于一般的慢阻肺，有起始治疗与随访治疗，有急性加重期的治疗也有稳定期治疗，平时靠支气管扩张剂。如果合并哮喘要用吸入糖皮质激素等，急性加重还要加入速效药物，如沙丁胺醇，雾化吸入特布他林，还要加ICS局部吸入激素，即在急性加重时加强治疗。 综上所述，肺心病主要是预防原发病，治疗原发病。