李贵南

新生儿高胆红素血症，是指新生儿因红细胞破坏产生胆红素过多，超过肝脏对胆红素的处理能力，导致血液中胆红素水平超过正常值，且达到一定水平的疾病症状诊断。患儿在临床中的表现为皮肤、眼球黄染，以及出现导致黄疸原因的相关表现。根据胆红素增高类型不同，可分为以下两种类型： 1、高间接胆红素血症：高间接胆红素血症，以未经肝脏处理的间接胆红素升高为主； 2、混合性高胆红素血症：混合性高胆红素血症，是因肝脏疾病或者胆道疾病导致。 未经肝脏处理的间接胆红素和已经过肝脏处理的直接胆红素均有升高特点，常伴有肝功能受损。新生儿高胆红素血症病因十分复杂，可由感染引起，比如败血症、宫内感染、肝炎、母儿血型不合溶血病、蚕豆病、遗传因素等。因此在诊断新生儿高胆红素血症以后，若条件允许，建议尽量明确黄疸病因，然后对因治疗。

胆红素进入脑组织以后会导致脑损伤，但因早期肉眼无法判断胆红素是否进入脑组织，同时，即使目前可通过核磁检测了解胆红素进入脑组织情况，但一般不用于临床。因此，当胆红素达到较高水平后，要尽早清除胆红素，降低胆红素脑病发生的可能，或者胆红素脑病的损伤程度。 但由于核磁检查从准备到完成至少1个小时，所以为不影响清除血液中的胆红素，不建议临床上采取此检查方式，即使检查也是待胆红素控制在安全水平以下在进行。 胆红素脑损伤在发生的后期，会出现一系列的临床症状，比如嗜睡、尖叫、反应差、吃奶无力，甚至发热等，往往表示胆红素脑病已经发生，且进入脑组织，可能会留下后遗症。

对于出生3个月，病情还未恢复的急性胆红素脑病患儿而言，可能已演变成慢性胆红素脑病。慢性胆红素脑病在患儿3个月时候，多表现为听力障碍、运动落后、智力低下，但由于患儿在3个月时，运动发育还处于较低水平，因此表现不明显，此时以听力障碍为主。 因此，对于急性胆红素脑病的患儿而言，需要定期随访至两岁，然后密切观察其生长发育情况。一旦发现患儿有发育落后的情况，需及早采取康复治疗，减轻胆红素脑损伤程度。 目前对于胆红素脑病的诊断，分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病。在新生儿期，由于胆红素过高所致的脑损伤，均会诊断为新生儿急性胆红素脑病。随着医学的进展，急性胆红素脑病在早期识别技术得到极大提高，使许多轻微脑损伤的患儿得到及时诊断，进而得到康复治疗。另外，由于康复治疗技术得到极大改善，故部分急性胆红素脑病的患儿在治疗后，可获得较好的效果，不会演变为慢性胆红素脑病。

新生儿黄疸换血的治疗有效，因为新生儿黄疸的治疗目的，是防止重度高胆红素血症、胆红素脑病的发生，而胆红素导致胆红素脑损伤，除与血液中胆红素水平密切相关以外，还与宝宝的日龄，达到高胆红素血症所持续的时间长短密切相关。宝宝越小，特别是出生7天以内，则风险更高。并且黄疸持续时间越长，脑损伤风险越大，将来出现胆红素脑病后遗症的可能性也较大。 总之，当胆红素水平已达到发生胆红素脑病的水平时，必须以最快的速度清除血液中的胆红素。降低胆红素水平方法，大致包括口服药物、光疗、换血治疗三个方面，而换血治疗是清除血液中胆红素最快方法，一般2个小时可清除血液中一半的胆红素，基本上能够降低发生胆红素脑病的风险。 此外，换血治疗也有一定风险，主要是与输血相关的血源性疾病的感染，如梅毒、乙肝等，故尽量避免尝试。换血的标准有列线图表，即根据宝宝胆红素水平、小时龄，以及是否有胆红素脑病等高危因素综合考虑，决定是否需要换血治疗。因此，只有当宝宝达到换血水平时，医生才会考虑换血治疗。故家长在与医生沟通后要果断决定，不要拖延时间，以免延误宝宝治疗。

在正常情况下，黄疸的婴儿尿液会偏黄。因为黄疸是由于血液中红细胞破坏产生过多胆红素，而胆红素具有脂溶性，经过肝脏代谢以后会变成水溶性。胆红素通过胆道排到肠道，经肠道细菌作用代谢后，会从大便排出。同时，排入肠道的部分代谢产物，会通过肠道的再次吸收，进入到血液循环后到达肾脏，再由肾脏经尿液排出体外。所以，黄疸宝宝尿液会比正常宝宝更黄。 导致新生儿黄疸的病因之一是母乳不足，因宝宝吃得过少，所以尿量也会少，故引起黄疸，也称之为早发性母乳性黄疸。此时，建议家长尽量频繁喂养，必要时在两次喂奶之间适量喂水，进而促进胆红素排出。

病理性黄疸，是由疾病所导致的新生儿胆红素异常增高的黄疸，可有很多疾病引起。与生理性黄疸相比较，病理性黄疸具有以下特点： 1、黄疸出现得非常早，比如在宝宝出生24小时内出现； 2、足月儿在出生后2周、早产儿在出生后4周，黄疸仍然不消退； 3、胆红素上升速度特别快，医学上通常界定是，胆红素上升速度达到5mg/dL以上； 4、通常在生理性黄疸消退后出现； 5、除黄疸以外，如果宝宝还伴有其它不适症状，比如进食较少、哭闹不安、咳嗽、发热、体重增长不佳等异常情况； 6、胆红素数值过高，虽然生理性黄疸与病理性黄疸在胆红素水平上没有绝对的分界点，但临床上会将超过12.9mg/dL的胆红素，认为是病理性黄疸。 总之，当宝宝出现上述相关的症状后，需要到医院就诊，积极寻找病因，从而对因治疗，帮助消除黄疸。

胆红素脑病除与血液中的胆红素水平密切相关以外，还与宝宝的日龄密切相关。因为大脑外有一层保护膜，可以阻止很多毒物、细菌，从血液中进入脑组织，因此被称为血脑屏障。正常成人胆红素基本无法通过血脑屏障，即使是刚出生的新生儿，此屏障功能也不成熟，但在出生1周内，该屏障功能会快速发育，走向成熟。因此，对于日龄10天以内的新生儿，最容易发生胆红素脑病。 此外，并非日龄超过10天的新生儿，就不会发生胆红素脑病，比如对于出生半个月的婴儿，如果胆红素过高，而且持续时间特别长，或者患儿并发有脑膜炎，则无论日龄，血脑屏障功能也会遭到损伤，容易发生胆红素脑病。 因此，在理论上，整个新生儿期均有发生胆红素脑病的风险。但对于日龄10天以内的新生儿，发生胆红素脑病的胆红素阈值相对更低。

新生儿黄疸21mg/dL属于重度高胆红素血症，存在发生胆红素脑病的风险。因为红细胞破坏产生的胆红素是脂溶性的，血液中的溶解度非常有限。在正常情况下，胆红素和血液中的白蛋白结合在一起，用白蛋白将其运送到肝脏进行处理。在正常血液中，白蛋白结合胆红素的能力为20mg/dL，因此医学上也将该值界定为重度高胆红血素症的标准。 总之，当胆红素超过20mg/dL时，因白蛋白没有能力与其结合，故会使游离的胆红素在血液中水平特别高。胆红素不能够有效溶解于血液中，弥散到血液以外，特别是脑组织，从而导致脑损伤。此外，经皮测胆红素仪器敏感度的检测区域在15mg/dL以下，当超过15mg/dL以后，其测定值往往会低于实际值，进而会导致延误治疗。因此，临床上经皮测胆红素达到18mg/dL时，就会进行紧急处理，严密监测血液中的胆红素水平，以此决定具体的治疗方案。

对于母乳性黄疸的处理，需要根据母乳性黄疸的类型，进行相应的改善，常见如下： 1、早发型母乳性黄疸：早发型母乳性黄疸，通常是由于宝宝在出生10天内母乳喂养不足，尿量减少所致。因为新生儿会产生较多胆红素，在经肝脏处理后，会通过胆道排入肠道，部分再经过肠道重吸收进入血液，被带入肾脏后，会随尿液排出体外。如果尿量减少，排泄途径会受阻，进而会引起黄疸。此时，足量母乳喂养即可，当黄疸达到光疗标准时，可以考虑进行光疗； 2、晚发型母乳性黄疸：目前晚发型母乳黄疸的发生机理存在较多争议，多数学者认为是由于母乳中存在某种成分，从而抑制肝脏处理胆红素的能力所致。晚发型母乳性黄疸一般会发生在日龄大于10天的宝宝，如果宝宝吃得好、玩得好、睡得好、长得好、拉得好，即“五好”宝宝，此时不主张停止母乳，可替换成混合喂养。比如每天添加1-2次牛奶。从而改善肠道微生态，利于黄疸消退。当胆红素达到光疗水平时，也应该给予光疗。除此之外，对于晚发型母乳性黄疸宝宝而言，还可增加腹部按摩，即在两次喂奶之间适当喂水，在天气允许的情况下多晒太阳，帮助减轻黄疸。

婴儿出生后1个月仍然存在黄疸，通常为异常情况。黄疸是血液中红细胞破坏后，血红蛋白代谢的产物，当此物质超过肝脏处理胆红素能力时，血液中的胆红素水平会上升，超过一定值就会出现黄疸。 新生儿出现黄疸原因是，刚出生时红细胞较高，并且破坏很多，产生胆红素的数值较高。但由于肝脏处理胆红素的能力相对不足，故导致许多正常的新生儿，在出生半个月内都有轻度黄疸，因此称为生理性黄疸。 但随着日龄增加，肝脏对胆红素处理能力会快速上升，一般在出生1周以后会接近成人，而红细胞破坏速度也会快速下降。因此，正常生理性黄疸在足月儿中最多持续2周，早产儿可能会持续4周。换言之，若超过上述时间点，黄疸仍然持续存在，应及时到医院查明原因，尽早治疗，避免延误病情。