李腾

输尿管扩张合并肾积水患者需要予以重视，判断输尿管扩张肾积水严重程度与否，主要与肾脏受压大小有关。如果肾盂内压力较高，可能压迫肾皮质导致肾皮质萎缩、肾实质变薄，进而引起肾功能下降，可能对患者生命健康造成较大损害。通常患者在超声下可以测得肾盂集合系统分离程度。＜2cm分离视为轻度、2-4cm分离视为中度、4-6cm则视为重度、超过6cm时为极重度肾积水。判断肾积水对肾脏造成的压力影响，通常可观察肾盏被压迫程度，根据患者肾盏杯口是否存在、杯口是否锐利进而判断神经内压力大小。如果肾盂内压力较高，则肾盏杯口和杯口存在的锐利边角会消失、变得圆钝，此时提示患者肾皮质受到压迫，肾皮质结构变薄，而该结构正是产生泌尿和肾脏有效功能单元的所在位置。因此，肾积水患者需要高度重视，尽早发现后到医院就诊才可更好挽救肾功能。

张力性尿失禁又称压力性尿失禁，主要原因是由于患者盆底肌肉松弛与盆底肌肉韧带功能缺陷所致，临床诊断方法如下：1、尿道和膀胱颈下移程度：根据病因可推断出患者的临床表现，当腹压增加时，由于盆底肌肉松弛导致压力无法同时传导至盆腔脏器，尤其是膀胱和盆底肌肉，从而导致膀胱内压力高于尿道压力，使得尿液不自觉排出。对于压力性尿失禁患者而言，由于盆底肌肉松弛可能还会导致尿道和膀胱颈出现下移，根据不同下移程度也可对压力性尿失禁进行分级；2、漏尿程度：根据患者活动状态、静息状态、行走状态及平躺状态下所发生的漏尿情况，可由重至轻依次分类；3、尿垫试验：根据压力性尿失禁患者每日漏尿量由重至轻也可进行判断，如尿垫试验中患者每天的漏尿量＞0.5L或1L等，根据不同程度的称重判断压力性尿失禁程度。通常结合上述三种方式进行综合判断，可对不同程度压力性尿失禁患者给予不同方案治疗，通常可取得较好效果。

早期肾癌预后良好，肾癌相对泌尿系统肿瘤及全身肿瘤而言属于预后较好的一类。早期肾癌通常是指直径＜4cm且全身未发现明显转移或患者未出现明显副瘤综合征的情况，目前采用的主要治疗方案是肾部分切除术，即在保留绝大部分肾脏功能情况下，仅将肿瘤进行切除以达到治疗效果。国外大规模临床研究证实，此类仅切除肿瘤的手术与肾脏整体切除根治性手术相比效果相当，患者15年生存率可达到90%以上，预后较好。肾肿瘤中肾透明细胞癌约占85%，而上述数据均为肾透明细胞癌患者经治疗后的统计结果。因此多数早期小肾癌患者预后良好，而且目前有更新研究显示，对于2cm或1cm小肿瘤，在影像学等检查手段难以区分良、恶性情况下，即便属于恶性肿瘤其发展也极为缓慢。因此，对于年龄较大或身体状况相对较差的患者而言，通过动态方式观察也视为可行选择，建议肾癌患者早期诊断、早期治疗，预后更佳。

多数尿崩症患者夜间需要起夜，患者通常不会因为注意力改变或情绪紧张等因素影响而减少排尿，且排尿意识不受控制，通常到固定时间膀胱充盈后便需排尿。尿崩症是由于人体精氨酸加压素分泌缺乏，或肾脏对精氨酸加压素不敏感，引起一系列导致尿量明显增加的疾病，根据病因可分为中枢性尿崩症和肾源性尿崩症。中枢性尿崩症是由于患者垂体分泌的精氨酸加压素量不足导致尿量增加，而肾源性尿崩症通常指肾脏对于垂体分泌的精氨酸加压素敏感性不足，而导致尿量增加。两者作用器官均为肾小球、肾小管、远曲小管或集合管，由于对水分重新收不足，而导致尿量增加。在此过程中可观察到患者尿量实际为等量变化，即无论白天或夜间，患者24小时内产生尿量的速度均相等且尿量较大。

肾囊肿的CT分级可称之为Bosniak分级，可从单纯肾囊肿到复杂肾囊肿进行评分，不同分级的肾囊肿诊断也会不同。对于不同囊肿或不同囊性疾病，所采取的手术方法也不同，具体如下：1、Bosniak1级：此类囊肿透亮度较好，中间没有分隔，囊壁较薄，属于单纯囊肿。通常可采取腹腔镜下肾囊肿去顶的方式，切除部分囊壁，达到治疗的效果。此外，经皮肾穿刺注射硬化剂也是有效方案，但复发率相对于手术而言较高。身体状况较差的患者可采取穿刺抽吸、注射硬化剂的方案；2、Bosniak2级：囊肿中有纤细分隔，囊液密度均匀、囊壁薄，同样可以按囊肿的方式进行处理；3、Bosniak3级或Bosniak4级：此囊肿囊壁较厚、囊液密度不均、囊壁分隔较多，可按照囊性肾癌进行治疗。治疗手段可能会选择肾部分切除术，尤其是对于Bosniak4级的患者，进行肾部分切除术比较保险，也比较有效。Bosniak3级或Bosniak4级的囊肿患者，多数不是单纯囊肿，而是肾癌、囊性肾癌或多房囊性肾瘤等特殊疾病。

肾结石溶石通常采用调整pH值的药物，以及增加抗结石的物质，如枸橼酸钠类药物，可以起到溶石效果。具体情况应与结石的成分及所形成的环境有关，尤其需根据结石生成所需要的pH值，来确定具体的用药方案。常见的结石，首先主要包括草酸盐结石，多为中性，但酸性或稍碱性的环境中都可能生存。其次就是特殊的代谢性结石，如胱氨酸结石和尿酸结石，是在尿液偏酸性的形态下形成。而磷酸结石或磷酸镁铵等类结石，通常称为鸟粪石的结石，多数由细菌感染引起，存在于尿pH呈碱性的状态。对于不同情况下形成的结石，需调整pH值，并进行相应的药物治疗。对于胱氨酸结石和尿酸结石，可以碱化尿液，尤其对于尿酸结石，为减少尿酸形成，可以口服别嘌呤醇类药物，减少结石生成。而对于碱性结石，如磷酸镁铵结石，建议酸化尿液，如口服氯化铵等药物。可以补充抗结石形成的物质，如枸橼酸钠，常用的一类溶石药物是枸橼酸氢钾钠，又称为友来特，其作用是调整尿液的pH值，以及增加枸橼酸盐。枸橼酸盐是体内抗结石的主要成分之一，能有效的减少结石生成，而结石生成是一个动态平衡。当生成减少时，溶解量会有所增加，从而达到溶石的效果，再辅以合适的pH值环境，才能起到较好的溶石效果。

结石的排出通常是生理过程，通过输尿管蠕动及尿液输送，将结石运输至膀胱，然后通过尿液再排出体外，药物治疗主要是辅助生理的排石过程。正常结石，如位于肾脏内部的结石，通过尿液随着水流、尿液进入输尿管，然后通过输尿管的蠕动，将结石随着尿液运输至膀胱，膀胱排尿时，结石就顺着尿道排出体外。使用的药物通常起到舒张输尿管的作用，尤其是舒张输尿管末端。输尿管、膀胱连接处为整个运输通道最狭窄的地方，直径最大为6mm，因此保守排石的结石直径上限为6mm。使用α受体阻滞剂，如哈乐，能够扩张输尿管末端，结石就容易运输至膀胱，容易排出体外，因为尿道直径远大于输尿管直径。还可使用排石颗粒、促进输尿管蠕动的药物，甚至用利尿剂，通常建议多饮水，即多产生尿液来输送结石。还可以多运动、多活动，如蹦跳等机械性震动，能够防止结石停留在某个部位过长而引起炎症，促进结石向下排出。

目前没有较确切的预防前列腺增生的手段，通常认为减肥、避免熬夜，以及减少辛辣、刺激食物摄入、避免抽烟、减少酗酒、减少前列腺炎发生等手段，能预防前列腺增生发生。前列腺增生的发生条件，主要包括有功能的睾丸，有足够雄激素水平时易发生前列腺增生。此外，到一定年龄时，通常60岁以上常发生，目前有年轻化趋势，50岁以上发生率也较高。减肥、减少抽烟酗酒、减少前列腺炎发生等，可能降低炎症发生率，有研究认为前列腺炎症可能为诱发增生的因素，目前预防手段尚未确切。前列腺增生症在治疗上主要分为以下几类：1、保守及药物治疗：IPS评分或QOL评分为两种对前列腺症状及患者生活质量的评分量表。如果评分较低，症状尚可，并没有影响生活，轻度前列腺增生患者可采取保守及药物治疗，保守是指动态观察，药物治疗可用α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂，减少前列腺增生，同时改善增生所带来的梗阻症状；2、手术治疗：对于前列腺体积较大的患者，当前列腺体积>30ml时，保守治疗效果较差，建议行手术治疗。前列腺增生引起梗阻后，会导致慢性膀胱功能损伤，进而引起膀胱纤维化，导致膀胱活动低下，造成上尿路积水等，会严重影响生命健康。对于前列腺增生引起梗阻，且梗阻症状较重时，建议尽早手术治疗。前列腺增生与下尿路症状并不是完全相应的关系，当梗阻解除后，患者尿频、排尿后滴沥等症状可能并不能完全改善，需要服用其他药物治疗。

压力性尿失禁患者是否可以跑步和运动需根据程度而定，通常轻度患者可进行跑步、锻炼、跳广场舞、跳健身操等活动。但随病情程度加重，患者可能在平时竞走、行走或轻度活动时出现漏尿情况。若病情继续加重，患者可能会出现直立或静坐时漏尿，严重者甚至平躺于床也会发生漏尿。除不同程度漏尿判断标准外，通常还可根据患者漏尿量进行判断，即通过患者所垫卫生巾或尿不湿重量判断压力性尿失禁程度。通常漏尿量愈大，则压力性尿失禁程度愈严重。此类患者在经过有效治疗后可得到一定程度恢复，尤其手术治疗后，即便严重压力性尿失禁患者也有明显改善。

95%以上的肾上腺肿瘤均为良性，尤其是直径＜3cm的肾上腺肿瘤，多半属于良性。直径在＞3cm或以上的肿瘤，才有恶性的可能。对于肾上腺肿瘤的判断，主要不是取决于良、恶性，而是需要判断肾上腺肿瘤是否存在功能。肾上腺是重要的内分泌器官，可分泌糖皮质激素、盐皮质激素、性激素、儿茶酚胺类激素、髓质激素等。若肾上腺肿瘤产生激素分泌升高的表现，导致肥胖、库欣综合征、高血压、低血钾等症状，虽然肿瘤是良性，但也需要治疗，因为病变结构有功能，会影响血压、血糖代谢、电解质平衡或钾、钠离子平衡。评估肾上腺肿瘤更重要的是功能，而不是单纯的形态问题。既往认为嗜铬细胞瘤是良性肿瘤，但目前将其定义为具有恶性生物学行为或恶性生物学特点的良性肿瘤。嗜铬细胞瘤可能复发，也可能侵袭附近组织或细胞，但不会有无限增殖的表现。对于有嗜铬细胞瘤的患者，需要注意手术切除后的随访，因为有复发的可能。