李根翠

无论是顺产还是剖宫产，羊水栓塞都有发生可能，羊水栓塞总体发生率比较低，但是一旦发生，羊水栓塞是极为凶险的疾病。羊水栓塞指在分娩过程中，羊水突然进入到母体血液循环中，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或者突然猝死等严重分娩期并发症，死亡率高达19%-86%。 目前内科支持手段较20年前明显改善，如果发生在10-20年前，羊水栓塞抢救成功率非常低，大部分可能抢救不过来。羊水栓塞是由于污染羊水中有非常多的有形物质，比如胎毛、角化上皮、胎脂、胎粪和促凝血物质，进入母体血液循环，引起播散性血管内凝血，即DIC，以及过敏性休克。近年来研究认为羊水栓塞主要是过敏反应，是因为羊水进入到母体循环以后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，称为妊娠过敏反应综合征。一旦发生羊水栓塞，发病急、发展迅速、死亡率极高，发生原因与羊膜腔内的力过高、血窦开放、胎膜破裂等因素有关。临床表现为突然呛咳、憋气、胸闷，继而发生血压急剧下降、氧饱和度急剧下降，甚至心跳呼吸骤停。

不能以胎盘附着在前壁或者后壁判断是不是前置胎盘，正常位置胎盘可以附着在子宫前壁、后壁，甚至子宫底部，判断是否为前置胎盘应该以胎盘边缘与宫颈内口位置判断。如果胎盘下缘接近或者达到宫颈内口，甚至完全覆盖宫颈内口，属于前置胎盘。如果胎盘下缘附着在前壁，但下缘没有达到宫颈内口，属于正常位置胎盘。如果附着在前壁，下缘已经达到或者接近宫颈内口，甚至完全覆盖宫颈内口，诊断为前置胎盘。 根据覆盖宫颈内口程度，前置胎盘可以分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘，孕28周以后胎盘位置低于胎儿先露部分，在28周之前，前置胎盘只能称为胎盘前置状态，不能诊断为前置胎盘。因为随着子宫增大，胎盘可能逐渐上移，原来低置胎盘或者边缘性前置胎盘，位置慢慢上升，可能属于正常位置的前置胎盘。

从胎盘娩出到全身各器官，除乳腺外恢复到正常未孕状态，这段时间称为产褥期，通常为6周，产后42天内。产褥感染指分娩后产褥期受病原微生物侵袭引起局部或者全身感染，发病率约6%左右，产褥病率指分娩后24小时以后的10日内，每日测体温4次，间隔4小时，2次达到或者超过38℃，称为产褥病率。 产褥病率是因为产褥感染引起，也可以由生殖道以外感染，比如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓性静脉炎等原因引起。 发热，疼痛、异常恶露为产褥感染的三大症状，少数女性可能在产后2-3天，因为产时疲劳、脱水，发生早期发热，但产后2-3天即可缓解，如果在产后2-3天以后仍持续有发热，甚至突发高热，考虑感染可能。不同原因感染发生时间也不相同，临床表现也不一样，按照感染发生部位，比如会阴切口感染，阴道血肿引起感染，急性宫颈炎，腹部切口愈合不良引起感染、切口脂肪液化、子宫切口局部感染、急性子宫内膜炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、血栓性静脉炎、脓毒血症等。 若为会阴切口或者腹部切口感染，通常发生在产后4-5天左右；若为子宫切口感染或者子宫切口愈合不良感染，可发生在剖宫产术后的2-3周左右；如果是急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔感染、子宫内膜炎，没有明显时间限定，产后2-3天也可以发生，产后2个月内，产后42天内，也可以发生盆腔炎、子宫内膜炎。

前置胎盘的分娩方式，应根据具体类型拟定，如果前置胎盘患者发生大量出血，甚至发生休克，胎儿窘迫等症状，不建议自然分娩。若临产仍为前置胎盘，而且出血比较多，为抢救孕妇生命，需要立即进行剖宫产终止妊娠。若为无临床症状前置胎盘，可以根据前置胎盘具体类型决定分娩方式。 低置胎盘或者边缘性前置胎盘，可以在严密监测下，在具备输血资质医院进行分娩；对于阴道分娩，仅适用于边缘性前置胎盘，低置胎盘的孕妇，若头先露，阴道流血少，短时间内可以结束分娩的病人，可以选择在严密观察下进行引导试产，但要结合孕妇意愿实施分娩，还可以在一定程度上放宽剖宫产指征。若前置胎盘孕妇进行试产，应该选择在有条件医院有充分血源条件下试产，引产也应该符合上述条件。对于无症状，不完全性的前置胎盘，包括边缘性前置胎盘，低置胎盘，分娩方式应该基于临床背景，孕妇分娩意愿和进一步超声检查综合判断。

分娩后妇女一般月经延迟，要半年以后才会转经，如果是产后没有哺乳的妇女，可能会提前转经，在产后甚至第二个月出现月经来潮。对于哺乳期妇女，处于闭经状态，极少数可以出现月经。产后如果异常出血，表现为滴滴答答、淋漓不尽的阴道出血，或者可以是突发、大量流血，色鲜红。发生子宫异常出血原因有产后子宫复旧不良、产褥感染、子宫蜕膜残留或者剖宫产切口愈合不良、缝线脱落、瘢痕憩室、切口血肿等原因造成。 但如果为月经来潮，经血为暗红色，量同平时月经量相当，持续3-7天左右干净。如果阴道出血表现为量和出血时间明显异常，排除月经来潮后，属于子宫异常出血，应及时到医院行子宫附件B超检查，了解子宫复旧情况和子宫内有无组织残留或者手术切口愈合情况。

羊水穿刺主要在唐筛结果提示胎儿具有高风险前提下，对检查结果进行进一步确诊检查。主要在超声引导下，用一根比较细长穿刺针穿过孕妈腹部和子宫壁后，进入羊膜腔抽取羊水，拿到羊水后进行染色体核型分析的检查。羊水穿刺检查可以直接提取到胎儿细胞进行染色体核型分析和基因测序检查手段，是最精准的检查手段，唐筛结果提示为高风险的孕妇，都需要再做一次羊水穿刺检查。羊水穿刺适合在孕16周至22周+6天内进行，但羊水穿刺属于有创操作，存在宫内感染、胎儿丢失等不良并发症。虽然会发生这些并发症，但是发生概率比较低，不用过分担心，目前是一项比较成熟的操作技术，进行羊水穿刺是目前排除染色体疾病最精准方法。 NIPT就是无创DNA技术，主要通过抽取孕妇外周血提取到胎儿游离DNA，对胎儿染色体进行检验和筛查。可比较精准筛查出21三体综合征、18三体综合征和13-三体综合征，筛查总阳性率可以达到98%，95%，93%，此项检查适合12周至22周+6天的孕妇。如果在35-40岁左右高龄，建议直接做NIPT检查；如果年龄超过40岁，建议直接进行羊水穿刺检查。无论是进行羊水穿刺还是NIPT检测，都是精准性比较高的筛查出染色体疾病方法。但是如果孕妇本身存在染色体疾病或者基因病，胎盘是嵌合体，胎儿存在其它相关基因病，建议直接羊水穿刺，而不是NIPT检查。

妊娠28周以后，胎盘位置低于胎儿先露部分，附着在子宫下段，下缘接近或者覆盖宫颈内口，称为前置胎盘，为妊娠晚期阴道流血的常见原因，也是妊娠晚期最严重的并发症之一，国外发生率约为0.3%-0.5%左右，国内报道是0.24%-1.57%左右。前置胎盘目前分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘，低置胎盘包含在前置胎盘里。 完全性前置胎盘，也称为中央型前置胎盘，指胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘指胎盘组织部分覆盖宫颈内口，没有完全覆盖宫颈内口；边缘性指胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到宫颈内口，但未超越，没有超过宫颈内口；低置胎盘指胎盘附着在子宫下段，胎盘边缘距宫颈内口＜2cm。临床上随着子宫不断增大，孕周增大，下段拉长后，低置胎盘会容易上升为正常位置胎盘。根据胎盘边缘和宫颈内口关系，确定前置胎盘类型，根据最后一次就诊诊断，随着孕周改变发生变化。在孕28周之前，胎盘属于前置状态，还不能完全下结论是前置胎盘，只能诊断是胎盘前置状态。

正常情况下，胎膜在孕妇临产后宫口近开全时破裂，但很多时候胎膜出现过早破裂，导致孕妇和胎儿发生不良并发症。在孕妇怀孕过程中，胎膜破裂随时可能发生，胎膜在胎儿已经接近足月情况下破裂比较正常，但如果胎儿在未足月时发生胎膜破裂，又称为未足月胎膜早破，未足月胎膜早破是导致胎儿早产主要因素。 围生儿比新生儿死亡率更高，孕妇容易发生细菌逆行感染，发生宫腔感染。导致胎膜破裂原因常见孕妇创伤，子宫感染，宫颈内口松弛，胎儿先露部分与骨盆入口衔接，处于不均衡状态，羊膜腔压力增高，阴道炎症等，都可以导致胎膜早破发生。胎膜早破发生后12小时内未分娩，应常规使用抗生素预防感染，对于足月胎膜早破，应该尽早使胎儿娩出，否则容易引起阴道内细菌逆行感染，引起胎儿以及孕妇宫腔感染，如果在破膜2个小时以后没有自然临产，可以使用小剂量缩宫素进行引产，诱发产程发动。

恶露由产后子宫复旧内膜修复需要，原来蜕膜组织脱落产生混有血液，蜕膜组织，白细胞，表皮细胞和细菌等混合而成，分为三个阶段。第一个阶段在产后3-4天，由于恶露内混有较多血液成分，呈鲜红色，称为血性恶露；第二阶段为浆液性恶露，由于此期间恶露含血液成分比较少，红细胞比较少，主要是坏死脱落的蜕膜组织和宫颈黏液，少量白细胞，呈淡红色状态，持续10天左右干净；第三阶段为白色恶露，恶露内因为含有大量白细胞，表皮细胞和部分蜕膜组织，色泽偏白色，故称为白色恶露，持续3周左右干净。 产后恶露持续时间约4-6周左右，若子宫复旧不良，或者宫腔内组织残留部分胎盘，胎膜组织残留，或者合并感染，恶露可以明显增多，血性恶露时间持续延长，并且也有臭味。临床中如果无异常恶露排出，产后42天复查B超提示子宫恢复良好，表示恶露已经干净，无组织残留。

胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部分，称为前置胎盘。前置胎盘伴有植入，尤其瘢痕子宫的瘢痕部位植入，属于凶险性前置胎盘，在分娩过程中会引起产后大出血、失血性休克，甚至危及生命。 前置胎盘伴有植入，高危因素包括孕妇多次流产史、多次分娩史、多次剖宫产手术史、产褥感染、高龄、吸烟、吸毒、子宫畸形，或者存在多次宫腔操作史，都属于发生前置胎盘伴植入的危险因素。此外，剖宫产手术以后再次妊娠，发生前置胎盘的风险也增加，该风险随着剖宫产的次数增加而增加，发生胎盘植入的风险也相应增加。