李根翠

产后3个月如果没有阴道流血可以同房，但是如果有阴道出血，即使少量出血也禁止同房。即使少量出血，子宫内膜仍然存在创面，虽然出血少、创面比较小，也是细菌侵入的创口，此刻同房，细菌容易逆行感染创面，引起子宫内膜感染、盆腔炎，严重导致全身感染，甚至败血症。 建议产后3个月有阴道出血患者，要到医院就诊，做B超或者行妇科检查，查找出血原因，如是否存在子宫复旧不良、宫内有组织残留等。正常情况下，产后3个月恶露已经干净。因此，产后3个月如果有阴道流血不宜同房，应该尽早查明出血原因，尽早治疗。

无论是顺产还是剖宫产，羊水栓塞都有发生可能，羊水栓塞总体发生率比较低，但是一旦发生，羊水栓塞是极为凶险的疾病。羊水栓塞指在分娩过程中，羊水突然进入到母体血液循环中，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或者突然猝死等严重分娩期并发症，死亡率高达19%-86%。 目前内科支持手段较20年前明显改善，如果发生在10-20年前，羊水栓塞抢救成功率非常低，大部分可能抢救不过来。羊水栓塞是由于污染羊水中有非常多的有形物质，比如胎毛、角化上皮、胎脂、胎粪和促凝血物质，进入母体血液循环，引起播散性血管内凝血，即DIC，以及过敏性休克。近年来研究认为羊水栓塞主要是过敏反应，是因为羊水进入到母体循环以后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，称为妊娠过敏反应综合征。一旦发生羊水栓塞，发病急、发展迅速、死亡率极高，发生原因与羊膜腔内的力过高、血窦开放、胎膜破裂等因素有关。临床表现为突然呛咳、憋气、胸闷，继而发生血压急剧下降、氧饱和度急剧下降，甚至心跳呼吸骤停。

前置胎盘患者尽量不要久坐，平时应减少活动量，左侧卧位休息，避免增加腹压活动，应该尽量避免负重活动。孕妇长期久坐，会影响身体血液循环通畅，当血液回流受阻时引起盆腔淤血，从而导致腹部隐痛或者腰背部酸痛等不适症状，还容易出现腹胀、便秘等症状。 在孕晚期，经常有不规则生理性宫缩，当久坐或者负重时，盆腔淤血加重，可能导致频繁宫缩，过频、过强的宫缩引起子宫下段和子宫颈内口附着部位与下段发生错位出血，从而发生不规则阴道出血，出血多可引起孕妇贫血，甚至出现失血性休克，危及到母胎生命。另外，久坐可因血液回流受阻导致腹胀、痔疮、便秘等消化道症状，过于用力排泄可以增加腹压，也会给腹部带来刺激，诱发早产，应予以避免。无论是前置胎盘还是正常妊娠，都不应该久坐，应该适当减少负重活动量。

产褥期因为高温环境使体内余热不能及时散发，引发中枢体温调节功能障碍急性热病，称为产褥中暑，表现为高热、水电解质平衡紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害。产褥中暑虽然不多见，但起病比较急、发展快，若处理不及时，可以发生严重后遗症，严重患者可导致死亡。常见原因是老方法坐月子，家里老人要求关门窗，甚至头上戴帽子，无论是夏天还是冬天，头戴帽子，全身处于高温、高湿状态，不能正常散热，容易导致体温调节中枢功能障碍，发生产褥中暑。 如果发生产褥中暑，应立即去掉身上过重衣服或者被褥，开窗通风，用温热毛巾擦拭全身，尤其是腋下和大腿根部等部位，散热速度比较快，可以加快体内散热，还要注意补充水分，防止水电解质平衡紊乱。

恶露由于产后子宫内膜脱落，含有血液，坏死蜕膜组织，白细胞等形成，最后经阴道排出，恶露一般为血腥味，没有臭味，总量大概是250-500ml左右，分为红色恶露，浆液性恶露和白色恶露阶段。红色恶露也称血性恶露，一般在产后3-4天左右，在3-4天以后逐渐转为浆液性恶露，里面含红细胞成分明显减少，富含蜕膜组织，少量白细胞，宫颈黏液等，表现颜色是淡红色，持续大概10天左右逐渐转为白色恶露，白色恶露因为里面的红细胞已经明显减少，含大量白细胞，蜕膜组织，质地比较稠厚，表现颜色是淡黄色，也可以偏白色系，白色恶露持续2-3周左右干净。若恶露呈淡黄色，是在白色恶露阶段，提示恶露即将干净。

妊娠28周以后，胎盘位置低于胎儿先露部分，附着在子宫下段，下缘接近或者覆盖宫颈内口，称为前置胎盘，为妊娠晚期阴道流血的常见原因，也是妊娠晚期最严重的并发症之一，国外发生率约为0.3%-0.5%左右，国内报道是0.24%-1.57%左右。前置胎盘目前分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘，低置胎盘包含在前置胎盘里。 完全性前置胎盘，也称为中央型前置胎盘，指胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘指胎盘组织部分覆盖宫颈内口，没有完全覆盖宫颈内口；边缘性指胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到宫颈内口，但未超越，没有超过宫颈内口；低置胎盘指胎盘附着在子宫下段，胎盘边缘距宫颈内口＜2cm。临床上随着子宫不断增大，孕周增大，下段拉长后，低置胎盘会容易上升为正常位置胎盘。根据胎盘边缘和宫颈内口关系，确定前置胎盘类型，根据最后一次就诊诊断，随着孕周改变发生变化。在孕28周之前，胎盘属于前置状态，还不能完全下结论是前置胎盘，只能诊断是胎盘前置状态。

不能以胎盘附着在前壁或者后壁判断是不是前置胎盘，正常位置胎盘可以附着在子宫前壁、后壁，甚至子宫底部，判断是否为前置胎盘应该以胎盘边缘与宫颈内口位置判断。如果胎盘下缘接近或者达到宫颈内口，甚至完全覆盖宫颈内口，属于前置胎盘。如果胎盘下缘附着在前壁，但下缘没有达到宫颈内口，属于正常位置胎盘。如果附着在前壁，下缘已经达到或者接近宫颈内口，甚至完全覆盖宫颈内口，诊断为前置胎盘。 根据覆盖宫颈内口程度，前置胎盘可以分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘，孕28周以后胎盘位置低于胎儿先露部分，在28周之前，前置胎盘只能称为胎盘前置状态，不能诊断为前置胎盘。因为随着子宫增大，胎盘可能逐渐上移，原来低置胎盘或者边缘性前置胎盘，位置慢慢上升，可能属于正常位置的前置胎盘。

前置胎盘与流产、宫腔操作史、产褥感染等因素有关。预防前置胎盘的措施，包括临床上减少不必要的宫腔操作次数，减少人流操作，减少不必要的剖宫产手术。 部分孕妇害怕产时宫缩痛，或者为了良辰吉日选择剖宫产，此行为不可取，因为剖宫产对于前置胎盘是高危因素。有妊娠计划的妇女，应该戒烟、戒酒、避免不良行为影响导致前置胎盘，还要加强妊娠期管理，按时产检，早期确诊，做出正确预防处理措施。

前置胎盘典型症状是妊娠晚期或者临产后发生无痛性、无诱因的阴道出血，主要因为妊娠晚期生理性宫缩或者临产后宫口扩张，附着在子宫下段以及宫颈内口前置部分，因为伸展性比较差，与附着部位发生错位以后到血窦破裂，引起出血。前置胎盘出血量、出血时间与胎盘覆盖宫颈内口程度有关，如果覆盖面积越大，可能出血时间越早，出血量也越多。反之，出血时间可能偏晚，甚至低置胎盘、边缘性前置胎盘，在临产后才发生阴道出血，出血量也偏少。 前置胎盘出血没有明显诱因，初次出血量比较少，但不排除首次发生大量出血的情况，导致休克出现。对于非常凶险的特殊类型前置胎盘，凶险性前置胎盘伴植入，由于胎盘组织穿透子宫肌层，甚至达到膀胱，粘连比较致密，不一定在产前出现阴道出血，但是如果术前不明确诊断，可能在手术中造成比较危重的出血情况。

前置胎盘原因目前不清，高危因素包括高龄，多次妊娠史，剖宫产史，宫腔操作史，如多次人流，多孕多产，孕妇有吸烟、吸毒等不良生活习惯，试管婴儿等辅助生殖技术，子宫畸形，孕28周前超声提示胎盘前置状态，这些都属于高危因素。具体可能与胎盘因素、胎盘形状和胎盘大小异常有关，如胎盘存在副胎盘，胎盘面积特别大，向下容易覆盖到宫颈内口，形成前置胎盘。如果是双胎妊娠，胎盘面积特别大，也容易形成前置胎盘。多次人流史后损伤子宫内膜，以及剖宫产手术、产褥感染、盆腔炎引起的子宫内膜炎性病变，受精卵植入时植入到受损子宫内膜，子宫蜕膜血管形成不好，影响胎盘血供，造成前置胎盘。 前置胎盘类型，根据覆盖宫颈内口关系，可以分为完全性前置胎盘和部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘，低置胎盘，以及特殊类型前置胎盘，凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘指胎盘属于前置胎盘状态，但有剖宫产手术史，且胎盘附着在疤痕部位，凶险性前置胎盘在前置胎盘中危险性最高，在分娩时容易造成大出血，引起失血性休克，严重影响生命。