施宝民

预防胰腺癌，应先明确易患因素。胰腺癌被称为癌中之王，胰腺癌在早期难以发现，发现后即为晚期，且术后易复发，远期生存率极低。无论进行何种治疗，其生存率均偏低，但近几年也有所进展。所以，胰腺癌先明确易患因素后，进行早期预防，具体如下： 1、慢性胰腺炎：慢性胰腺炎易引发胰腺癌，所以需及早治疗； 2、糖尿病：糖尿病患者容易引发胰腺癌，反之，胰腺癌的患者，也容易引发糖尿病，所以患者应积极控制血糖； 3、酒精性胰腺炎：这种情况目前仍较多，所以患者应避免饮酒； 4、家族史：有消化道肿瘤家族史的人群，需定期检查，尽早发现胰腺的病变。

胆总管癌大部分需要手术治疗，根据肿瘤的分期，可进行相应的治疗。如处于较早期，没有远端转移，一般建议手术治疗。手术需要根据胆总管癌的位置进行判断，具体分为以下情况： 1、如肿瘤比较靠上，可做胆囊切除、胆管局部切除、肝内淋巴结清扫，中段胆总管癌切除较理想； 2、如肿瘤在下段与胰管汇合，该部位相当于十字路口，胃、胰管、胆管均途经此处，肿瘤长在该部位，需将整个部位切除，切除后进行重建，此手术较大，下段可行胰十二指肠切除； 3、如肿瘤在肝门靠上，即肝门部胆管癌，手术的风险较大，会快速累及到门静脉、肝动脉，并与其浸润成一体，这种情况进行根治性切除较难，且切除率较低。 若患者为胆总管癌晚期，且肿瘤已经转移，需进行减黄手术，减退黄疸，具体如下： 1、内引流：减黄手术是内镜下经胃、十二指肠乳头，放置支架将胆总管扩开，使胆汁可通过胆道，进入十二指肠； 2、外引流：肿瘤晚期，支架置入受阻，或者病人合并心肺功能障碍，置入支架较危险，只可行外引流，称为PTCD，即经皮、经肝穿刺到肝内胆管，进行引流。 上述两种方式均为减黄的方式，属于姑息性的治疗。部分患者的黄疸非常严重，不能马上手术，只能先进行减黄手术，黄疸减退后，再进行胆总管癌根治手术。

肝门部胆管癌根治术几乎不存在禁忌症，若患者心肺功能良好、没有远处转移，且肿瘤可切除，即可行肝门部胆管癌根治术。 该手术为疑难手术，因为癌变位置在肝门，肝门部包括肝动脉、门静脉、胆管、腔静脉。肝脏主要的管道结构都位于肝门，是各大管道出入的位置。若肿瘤长在肝门，则情况非常危险。另外其结构较紧密，胆管、动脉、门静脉相互依靠，胆管上长肿瘤，极易侵犯门静脉及肝固有动脉，所以不易切除。另外肝门部胆管癌，会向肝内生长，会侵犯肝内胆管、肝内肝组织、肝内肝动脉或门静脉分支，这种情况多无法局部切除，只能行合并半肝或扩大的半肝切除。如长在左肝管的胆管癌，侵犯到肝总管，此时需做左半肝切除，留下右半肝。如果胆管癌是Ⅳ型，左右肝管都及肝胆管均有累及，此时需切除肝内胆管，可做扩大的右半肝或者扩大的左半肝切除。该手术切除范围较大，并发症发生率高，但就肝门胆管癌来讲，切除的效果仍非常明显，所以应做切除手术，建议在允许的情况下尽量切除。即便是不能根治性切除，也可行姑息性切除，这样对病人较有益。姑息性切除即胆管肿瘤从肝门部胆管累及到肝内胆管，不能将肝脏直接切除，但对于提高病人的生存率来讲，仍有意义。部分情况可以做肝移植，但若是弥漫性胆管癌，肝移植术后复发率较高。 经过临床病例分析，肝门胆管癌的首选治疗方式为手术切除，姑息性切除也较为有效。对于广泛转移的患者，只能做减黄手术，不能强行进行根治术，因为其死亡率较高。

讲解医师：施宝民  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科
胆囊息肉直接的具体原因现在还不好讲，胆囊息肉的产生是多因素综合作用的结果。多因素有：第一个，是解剖因素，就是胆囊长的不规则，胆囊的排空发生障碍，这是解剖学因素，是先天性的没办法改变，所以胆囊息肉有家族性，有的父母、孩子都容易会长；第二个，是饮食没有规律，空腹时间太长、熬夜、早饭经常不吃，也会容易长息肉；第三个，是在慢性胆囊炎基础上长出息肉，本来经常慢性胆囊炎，总是右上腹疼痛，胆囊壁毛糙、壁厚，时间长了就会长出息肉；（第四个），是高胆固醇血症，它是来源于胆固醇的含量过高，会发生胆固醇性的息肉，时间长了也会变成炎性息肉，会越来越大，（引起胆囊息肉以）这几个原因为主。

胆总管癌即长在胆总管上的肿瘤，其中浸润型及块状型较多见，均会导致胆管梗阻，发生胆汁淤积，从而反流入血。患者常可出现以下症状： 1、无痛性黄疸：表现为结膜黄染、小便变黄等症状。皮肤变黄在初期不易被发现，发生黄疸后，皮肤易发生瘙痒。黄疸是其特征性改变，即为无痛性黄疸。如果是结石引起的胆管梗阻，也会出现黄疸，但结石引起的梗阻是急性病变，患者常表现为疼痛剧烈，可伴发热、合并感染。而肿瘤是间接性改变，是无痛性、进行性的黄疸，一般不合并感染，且不发热。无痛性黄疸、无感染、无发热，为胆总管癌的特征性表现； 2、消化道不良症状：因为胆道本身属于消化道，当发生不完全胆道梗阻时，会变为通而不畅，胆汁可部分排出，此时可无黄疸症状。但胆汁部分淤积，其消化能力下降，进食排骨等油腻食物后，胆汁排出困难易引发餐后饱胀，也为胆总管癌的症状之一。但这类症状均为非特异性症状，即所有消化道疾病均可引起此症状。

肝内胆管扩张不是癌症，但容易发生癌变，肝内胆管扩张严格来讲是先天性疾病，即先天胆管部位发育不良，局部发生扩张，分为多种类型，包括肝内型、肝外型、肝内外混合型等。 肝内胆管扩张时间过久，会变成囊状扩张，扩张部位可形成水槽样的结构存留胆汁，进而容易形成结石，同时易合并感染。一旦反复感染，胆管前端会狭窄，胆管的扩张则会增大，此为肝内型胆管扩张。此外，肝外胆总管扩张也会发生感染，形成结石。 另外，不论肝内、肝外胆管扩张，都有癌变的可能。肝外胆管扩张的癌变几率会更高。一旦发生，建议进一步处理。对于肝内胆管扩张，如果患者暂无症状，可以先观察，一旦合并肝内胆管结石，即扩张的胆管中合并结石及炎症，这种情况较易癌变，需及早进行手术治疗。

讲解医师：施宝民  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科
胆管癌术后生存期取决于三要素：第一个，是它的恶性程度；第二个，是手术根治程度；第三个，是病人个体的免疫状态。一般情况下，还与胆管癌分期有关系，如果是早期胆管癌，生存期就会很长，晚期复发的几率就比较高，对于早期胆管癌不合并周围侵犯、没有远处转移，并获得了根治，同时病人的免疫状态又不错的情况下，5年生存率是好的，能达到50%-60%左右，10年生存率到20%左右，这个生存率还是偏低的。如果是中、晚期的或者恶性程度很高的，它5年生存率就非常低，大概在10％-20％，一般都是按照3年生存率来计算，3年的生存率可能达到30％-50％，因为每个中心监测的数据是有所区别的，基本上大体是这个状态。

胰腺癌是长在胰腺上的恶性肿瘤，胰腺癌有多种类型，如生长在胰腺导管上皮细胞、胰腺腺泡细胞的是癌症，来源于胰腺的血管、淋巴、平滑肌等为胰腺肉瘤。此外，还有一些是内分泌肿瘤。 在胰腺的恶性肿瘤里，广义称为癌，狭义来讲，只有来源于上皮细胞的恶性肿瘤才称为癌，来源于浆液细胞的称为肉瘤。另外，部分内分泌肿瘤也来源于上皮细胞，部分是交界性肿瘤。 通常所说的胰腺癌，多指来源于胰腺导管上皮细胞的癌症或腺泡来源的癌症。

肝细胞癌和肝内胆管细胞癌的来源有所不同，二者在影像学上有相应的特征，包括B超、CT、磁共振等，具体如下： 1、肿瘤标志物：肝细胞肝癌的肿瘤标志物中，以甲胎蛋白升高为主，而肝内胆管细胞癌的肿瘤标志物中，甲胎蛋白不升高，单只肿瘤标志物CA199和CA125升高，部分肿瘤会合并CEA升高，通过肿瘤标志物可鉴别具体为哪种肝癌； 2、病史：肝细胞肝癌多合并肝硬化，而肝内胆管细胞癌合并肝硬化可能较少。有乙肝、酒精肝的基础上，易患肝细胞肝癌，而肝内胆管细胞癌有肝炎病史的较少； 3、症状：症状均为消化不良，但肝内胆管细胞癌沿胆管累及，出现黄疸的可能性较大，有形成癌栓的可能。肝细胞肝癌多以肝细胞累及为主，可侵犯到胆管，也会形成癌栓，但几率较小。

讲解医师：施宝民  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科
胆管癌本身手术切除率不高，如果早期诊断，切除之后还是有一定的效果。恶性肿瘤的治疗手术根治切除是一个主要方法，但是手术切除之后只能暂时获得治愈，有一部分病人难免会发生复发或者转移，也有效果好的，也有效果差的，这个具体的手术效果来源于两个方面：第一个，是胆管癌本身的恶性程度，决定了它的生存预后，如果胆管恶性程度很高，切除得再干净，它也会早期发生肺转移、脑转移，（或者）其它地方的转移，如果胆管癌的恶性程度非常低，切掉之后可能会获得长期的生存，甚至不影响寿命，所以胆管癌的生物学行为是决定胆管癌手术以后生存期的主要方面之一；第二个，是手术要做得彻底、干净，清扫要彻底，手术以后没有并发症；（第三个），就是个人的自身免疫状态。这三个要素决定了胆管癌是否能够长期生存。