张益民

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病损害肾脏可以累及肾脏所有的结构，因此会出现不同的病理改变以及临床阶段。糖尿病肾病根据尿蛋白的排泄以及排泄的多少划分为5期，1期是肾小球高滤过和肾脏肥大期，2期是正常白蛋白尿期，1、2期也叫做亚临床期，也就是在临床上很难察觉到。3期后叫做持续的微量白蛋白尿期，4期指蛋白尿持续增多，24小时定量大于0.5g，病理上出现解典型的KW结节。5期是肾终末期也就是尿毒症期，其中4期可以表现为肾病综合征，出现肾小球滤过率的下降。进入4期后病情是进行性发展或者叫持续性发展，将进一步发展到尿毒症期也就是糖尿病肾病的5期。所以3、4期是糖尿病治疗的关键阶段，由于1、2期很难察觉到，因此3期的时候就应该注意使用降糖、降压药物控制，一旦出现大量蛋白尿，血白蛋白也会降低，病人肿的比较厉害。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病持续十年以上，血糖慢慢侵蚀到血管导致血管硬化、闭塞、玻璃样变，使肾脏漏出大量蛋白，并且水钠排出障碍。这个时候有两个突出的变化：1、糖尿病肾病的病人会有大量的蛋白丢失，是通过尿液丢失。2、由于肾脏排水、排毒障碍，造成水和钠潴留在体内，再加上血浆白蛋白降低、血浆渗透压降低，水分就从血管内移到血管外，就会出现水肿。糖尿病肾病患者的水肿可以理解为一种继发性的肾病综合征，也就是低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症，以及严重的水肿，符合肾病综合征的特点，但它是一种继发的肾病综合征。这种水肿除了水钠潴留，也就是水分过度贮留在体内，由于低蛋白、低渗透压导致水分移动在组织间隙中，在组织间隙的水分可以随着重力的不同进行顺应重力的分布，比如长期站立就是脚肿，如果是卧床，就是腰背部肿。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
肾功能衰竭的患者的血气分析表现不一，病情比较轻微或血肌酐升高不明显的患者，血气分析并没有大的问题，但是病情严重的情况下，患者往往会出现血气变化，尤其是造成心肺功能损伤并发症的患者，血气变化就更为明显。患者往往会出现血气分析中的PH值下降，也就是意味着患者有酸中毒，这种酸中毒往往是因为肾衰造成的代谢性酸中毒。当造成心肺影响时同时合并呼吸性酸中毒，会进一步导致PH值下降，患者还可能会出现阴离子间隙的升高，这也是代谢性酸中毒的一个反应。当患者合并有电解质紊乱的时候，可能会有血钾的高或低，出现血钠血氯的变化，这种代谢性酸中毒由于肾脏排酸的障碍不可能通过肾脏排出。因此会刺激患者深大呼吸试图通过大量的排出二氧化碳，也就是通过排除碳酸的方式来缓解体内的酸中毒，因此患者非常疲劳以及痛苦。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病患者的血糖较难控制时主张使用胰岛素帮助降低血糖，胰岛素是安全、有效的药物之一。糖尿病肾病特别是大量糖尿病肾病阶段，肌酐有可能出现上升，这时口服的降糖药物有可能会带来致死性低血糖的风险，主要是口服药在体内降解、排出受到了肾功能的影响，会持续的降低血糖导致严重的低血糖或致死性低血糖，这是非常危险的。因为低血糖很容易昏迷，当意识到低血糖的时候可能连打电话、叫人的力气都没有甚至在睡梦中就去世，因此低血糖是可怕的。当CKD3期也就是血肌酐＞133μmol/L的时候，口服的降糖药物大多数就不能再继续使用，少数可以使用的药物也要考虑减量或者停用、慎用。而胰岛素是唯一可以全程使用的降糖药物，在肾功能不全的阶段需要根据血糖的水平以及肾功能水平做适当的调整，通常都会减少剂量，其目的也是为了防止低血糖。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
急性肾功能衰竭应用利尿剂的目的是利尿消肿，使用利尿剂可以减轻急性肾功能衰竭因水钠潴留引起的肺水肿、心衰等症状，从而避免因为心脏负荷过重而死亡，可以使用呋塞米注射液、托拉塞米注射液，可以减轻水肿症状。同时急性肾功能衰竭由于尿少容易引起高钾血症，高钾血症引起恶性心律失常，如室性心动过速、心脏骤停等，应用利尿剂配合胰岛素、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等对症治疗，可以降低高钾血症。\n急性肾功能衰竭患者应用利尿剂需要结合自身的情况，如果是梗阻性因素引起急性肾功能衰竭，过量使用利尿剂容易加重病情，加速肾功能损害。利尿剂本身也是引起肾间质损伤的药物之一，因此要仔细评估它的使用剂量、种类以及持续时间，尽量避免副作用的产生，同时又能够减轻水容量负荷。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
尿潴留的临床症状常比较明显多见于排尿困难，如尿频、尿急、尿不尽等，同时伴有尿线变细、排尿无力、排尿滴沥等情况，还有就是下腹部疼痛不适，常伴有膀胱充盈表现为中下腹正中央的膨隆，可伴有压痛感觉。还有充盈性尿失禁、咳嗽或者其他的体位改变导致腹压增加的时候，常尿道有少量尿液不自主地流出、无法人为控制。如果尿潴留时间过长，可有肾积水导致腰疼及肾功能损害的症状，如眼睑、全身浮肿及纳差乏力等。尿潴留多是由于梗阻因素引起，如结石、肿瘤、前列腺增生等情况，这种情况需要及时的进行对症治疗，从而解除尿潴留，防止引起慢性肾功能衰竭等并发症，比如插导尿管引流，使用缓解前列腺增生的药物，如哈乐胶囊。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
高血压不会引起低蛋白血症。低蛋白血症是指的血中的白蛋白水平下降，通常低于30g/L时就会全身水肿，大于35g/L时就认为是正常范围，如果是40g/L就认为营养很好。低蛋白血症通常的原因有丢失过多，可以通过尿液丢失，也可以通过各种引流液，包括胸水、腹水引流，或者长期腹泻、炎症性肠病等丢失。还有摄入不足，严重的食欲低下，或者吃的食物中蛋白含量非常少。肝脏病变出现肝炎肝硬化时，食物中的氨基酸不能够正常合成白蛋白时也会引起低蛋白血症，但是这些都与高血压没有关系。有时高血压伴低蛋白血症时要考虑会不会得了肾炎或者肾病综合征，这时的高血压是肾性高血压，只有在这种情况下两者才可能连在一起。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
慢性肾小球肾炎的时候用艾灸是没有任何帮助，反倒是容易引起感染，因为慢性肾小球肾炎大多数是免疫因素参与的，而艾灸是一种物理疗法，两者没有必然的联系，不会影响到病情的进展。也不会对治疗慢性肾脏病产生影响。但如果病人有糖尿病或者体质比较弱，艾灸容易引起皮肤或者针刺部位的感染或者烧伤，因为有时糖尿病出现的末梢神经炎会使感觉迟钝，所以做艾灸治疗肾炎不可靠，没有必要，也不需要这么做。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病发展到晚期，导致肾小球硬化，肾脏排水、排钠、排毒出现困难而出现全身水肿，特别是蛋白尿是糖尿病肾病的标志，严重时可以出现继发的肾病综合征。这种情况下特别是水肿时要限制喝水，喝水越多则水肿越厉害，甚至会出现心包积液、胸腔积液和腹水，出现心力衰竭和肺水肿。因此，糖尿病肾病患者是不是可以喝水，取决于肾脏有没有排水障碍，取决于体重会不会进行性增加。如果在糖尿病的早期还没有大量蛋白尿时，肾功能正常，并不影响排水、排钠、排毒。这时喝水多少都没有问题，但是一旦出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，过多饮水就会加重病情，这时要适当限制饮水，同时要限制钠盐的摄入。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
如果一个患者得了肾炎，主要表现就是蛋白尿、血尿、水肿、高血压，以及一过性的氮质血症或者持续缓慢的氮质血症。这时要预防感染，而艾灸害怕患者由于末梢神经炎、末梢神经不敏感出现烫伤，加重感染等，所以并不鼓励患者接受艾灸治疗，而且没有肯定的证据说艾灸能够缓解肾脏病、水肿、高血压等等。所以在这个问题上不鼓励，也不提供艾灸的部位，因为这些不但没有帮助，反而常常会带来新的损害。如果得了肾炎还是建议到医院的进行评估，看一看有没有继发的因素，特别是蛋白尿比较明显的还是建议做肾穿刺，因为肾炎的病理类型非常复杂，治疗方法也不同，预后也不一样。