咸国哲

肝癌如果是早期，可以长期生存，一般2公分以下，只要早期发现，然后早期做手术治疗或者射频消融，像这种治疗之后，可以将近有60%的病人，是能得到长期生存，能活5年以上的达到60%-70%。当然每个中心还有每个国家的这种统计的方式不一样，纳入的标准不一样，多多少少有区别。像日本，早期的肝癌或者小肝癌，＜1公分或者＜2公分的这种肝癌，根治率能达到80%-90%。所以肝癌也要看大小、部位，只要能早期能达到切除、能达到根治的这种手术治疗，大部分的这种癌症，包括肝癌在内，得到根治概率还是蛮高的。但如果本身通过体检，发现时候已经病变比较大，或者如果有症状的时候，到医院去查了之后发现，这种病变比较晚，做完手术效果也比较差，有些人甚至连手术的机会，就已经失去了，这种效果是最差的。

大多数梗阻性黄疸见于胆总管末端肿瘤、壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤，术前减黄指征为本身肝脏没有病变，但胆红素很高，胆红素＞300mmol/L，为了术后顺利恢复，需要胆管穿刺引流，将胆红素降到一定程度之后才能保证手术后顺利恢复。无肝脏病变患者，胆红素＜300mmol/L，可不予减黄，直接手术。 如果胆红素＞300mmol/L，需要ERCP或经皮经肝胆管穿刺引流，即PTCD，将胆汁引流降至300mmol/L以下再行手术。本身有肝脏疾病、需要切肝的患者，胆红素需降到更低水平。肝门部胆管癌切肝较多，需降到50-80mmol/L以下，肝细胞肝癌需降到100mmol/L以下，手术相对能安全恢复。

高龄老人患有胆结石需要根据病情或者心肺功能的情况采取相应的治疗。如果患者心肺功能允许，胆结石伴有的症状影响正常饮食、生活，建议早期进行胆囊切除术。但是如果患者岁数较大，并且心肺功能较差，无法达到全身麻醉的要求，在胆囊结石引起胆绞痛，或者急性胆囊炎的情况下，可进行消炎等对症支持治疗。如果患者症状较重，出现胆囊穿孔，或者黄疸伴有感染，可以做B超引导下胆囊穿刺引流，在缓解症状时使患者正常饮食，逐渐度过比较艰难的时期。当患者状态稳定或者正常饮食后，如果心肺功能能达到麻醉或者手术的要求，则可以进行腹腔镜胆囊切除，或单纯开腹胆囊切除。因此，主要是根据患者岁数以及具体的心肺情况决定治疗方法。而患者应明确是否有重大的疾病，如冠心病、心梗，或者早期出现急性心衰，如果出现此类疾病，则可通过保守治疗，并联合B超引导下胆囊穿刺引流，从而处理比较急的胆囊结石、胆囊炎的情况。

胆管结石和胆管癌有几点可以鉴别： 1、病史：胆管结石以疼痛、发热为主要表现，但结石完全堵塞胆管之后也会出现黄疸、不适。胆管癌以无痛性黄疸为主要症状，无明显疼痛，但皮肤或巩膜明显黄染，特别是小便颜色明显加深，出现浓茶色小便； 2、辅助检查：胆管结石一般转氨酶升高为主，一旦出现胆红素升高，提示胆管癌，肿瘤标记物CA199上升比较明显。胆管结石因为刺激胆管壁，CA199也会轻度升高； 3、影像学：CT平扫或磁共振80%-90%能明确诊断。一小部分患者胆管结石同时伴有胆管炎，不好鉴别，可能需要术中局部切除或活检进一步明确诊断。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
一般乙肝病毒DNA定量分两个部分来分析，中间一般是夹着ABCDE的E，前面那个数字和后面那个数字是怎么看呢。 E前方的数字一般是倍数，E后方的数字一般是十的几次方。大多数医院的乙肝病毒DNA定量的标准是低于一千，低于一千怎么看呢。结果前面的数字一般不用注意，后面的数字要是超过三，就属于异常，要是四，一般是一万级别的。E前方数字是五，E后方的数字是零四，一般五乘十的四次方就相当于五万。有的时候病毒的复制量比较高，临床上也容易见到十的六次分，或者十的八次方，这种病人病毒复制量很高，传染性也比较大。这种病人，必须得到正规的医院或者传染病医院进行有效的抗病毒治疗，减少急性的肝损害以及对周围人可能潜在感染的风险。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
化验单所表示的结果，一般分两个部分，E前方的数字和E后方的数字。一般E前方数字表示5，相当于数字是5乘几的数量级，但E后方的数字表示的是10的几次方。简单举例，E后方的数字是2，10的2次方相当于200。3次方是1000，4次方是10000。一般DNA定量的正常值是低于500的。用这种格式表示，5E2。数据属于异常的。需要定期复查病毒DNA定量，口服的抗病毒药治疗，包括恩替卡韦、阿德福韦酯、贺普丁等抗病毒药。

胆囊息肉通常没有明显自觉症状，多通过体检或肝胆B超查体时查出，一般本身没有特殊症状。如果胆囊息肉没有明显增大，大小没有超过1cm，一般也无需特殊治疗。每3-6个月定期复查肝胆B超即可，只要胆囊息肉的大小、基底没有明显变化，或者基底没有变宽，一般无需特殊处理。如果患者存在胆囊息肉，同时存在经常发作的右上腹疼痛或者不适，一般还需要考虑胆囊息肉之外的其他疾病，包括较小的泥沙性结石或者伴有上消道溃疡，另外岁数大的患者需要排除心梗或者心肌缺血等情况。因此如果患有胆囊息肉的患者出现症状，一般建议到正规医院就诊，排除相关引起症状的疾病，减少误诊、误治。

胰腺癌CT影像的表现是乏血供，通常CT平扫表现为低密度，强化CT是乏血供的表现。胰腺本身血运丰富，强化CT动脉期时胰腺癌造影剂充盈较好，较明显。但一旦考虑胰腺癌时局部血供较少，对照正常胰腺密度较高，一般是高信号表现，但是有病变处为低信号表现，特别是侵犯到胆管或者胰管，可以表现为胆管扩张或者胰管扩张，门脉期表现会出现血供不丰富，与周围正常胰腺相比是低信号。总体来说胰腺癌CT影像表现是乏血供表现，在平扫CT时低密度，动脉期、门脉期时跟正常胰腺相比，是以低信号为主要的临床表现，伴有间接影像表现，可以出现血管受侵或者胆管、胰管受侵，胆管、胰管会出现扩张。

肝硬化到肝癌是逐渐演变过程的两个阶段，通常是从慢性肝炎逐渐演变为肝硬化，而肝硬化又通过15-20年慢性演变为肝癌。但临床上不是所有的肝硬化都会演变为肝癌，部分病人可能会逐渐演变为肝硬化失代偿期或肝功能衰竭等，从而危及生命。目前临床上可以通过应用恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒的方式，延缓肝硬化到肝癌这15-20年的演变过程，但无法阻断演变。如果确诊为肝硬化，即使肝炎病毒转阴，仍然会增加演变为肝癌的几率。对于已经被诊断为肝硬化的病人，应积极治疗基础疾病，如乙肝或丙肝的抗病毒治疗，如果存在酗酒等不良嗜好，应及时戒酒，通过以上方式延缓从肝硬化到肝癌的发展过程，减少肝癌的发病几率。

排查胰腺有无恶性肿瘤，即胰腺癌，在临床上常做的检查是CT、核磁共振，但是优缺点各不相同。CT平扫没有较大的诊断价值，通常做CT加强化作为诊断依据。强化CT是看胰腺周围血管，以及胰腺微小病变，比核磁共振更加清楚。因为薄层CT可以扫到每一层，厚度能达到1mm的水平，特别是微小的胰岛细胞瘤、胰岛细胞癌等微小病变，有明显症状时做薄层强化CT更好。胰腺癌或者是胰腺肿块难以确定恶性或者良性，做强化CT不明确时可以加做核磁共振，再加强化CT，再加磁共振水成像，即MRCP，可以明确胰管、胆管等结构，对肿瘤良、恶性鉴别诊断有帮助。所以对于排查胰腺癌的诊断上，平常还是推荐强化CT，但是看到病变排查良性、恶性时可以加做核磁共振。