刘琳

脓毒性休克是由于脓毒症引起的休克。一般是指当出现脓毒症后经过大量的液体复苏治疗，包括血管活性药物治疗以及其他配套辅助治疗措施后，而不能纠正顽固的低血压症状，出现组织器官灌注不足，抽血检查发现乳酸指标升高，伴有部分器官功能障碍。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
低血糖综合征是一组由多种病因引起的综合征，血糖常低于3.36mmol/L。患者有面色苍白、心悸、肢冷、冷汗、手颤、腿软、周身乏力、头昏眼花、饥饿感、焦虑与恐惧、进食后可缓解，如低血糖逐渐发展则可出现意识障碍，如意识朦胧、定向力、识别力减退、嗜睡、多汗、震颤、记忆力受损，严重时痴呆。有些人可出现异常的行为，被误认为精神错乱。低血糖发展至中脑，出现癫痫或癫痫样发作，其发作大多为大发作或癫痫持续状态。当延脑受累后，患者可进入昏迷，呈去大脑僵直状态，各种反射消失；皮层下中枢受抑制时，患者出现阵挛性舞蹈动作，甚至出现强直性抽搐，锥体外系或锥体束征阳性，可表现为偏瘫、轻瘫、失语或单瘫等，给予葡萄糖后可迅速好转。低血糖可损害小脑，表现有共济失调和步态异常。脑神经及周围神经损害表现为视力及视野异常、复视、眩晕、面神经麻痹、吞咽困难及声音嘶哑、肌萎缩及感觉异常、肢体远端呈手套袜套感。其病因常见于功能性低血糖和肝源性低血糖，其次为胰岛素瘤和其他内分泌疾病所致的低血糖。本病常被误诊为癔病、癫痫、精神病、脑瘤与脑炎。经过适当治疗后，症状可迅速好转、治愈，延误诊断和治疗可能会造成永久性的神经病变，不可逆转，后果不佳。

老年人低钾血症可以通过血液检测明确诊断，一般是空腹抽静脉血进行血钾检测，如果低于3.5mmol/L，称为低钾血症，老年人低钾血症可能是因为摄入不足或者排出过多所致。 针对上述原因，可以采取积极对症治疗的方法，纠正低钾血症。比如增加含钾高食物的摄入，如香蕉、橘子或绿色蔬菜。患者可以口服补钾的药物，如氯化钾缓释片、枸橼酸钾，均可用于纠正低钾血症。同时需要减少排钾药物的使用，有些药物在使用过程中会增加钾的排出，需要尽量避免。还需要减少丢钾的事件发生，比如急性胃肠炎，恶心、呕吐的病人可以出现低钾血症。因此需要积极地纠正急性胃肠炎，进行对症治疗，从而改善低钾血症。

老年人脑血栓需要区分是急性血栓还是恢复期的血栓状态，急性期的脑梗塞病人建议在3小时内就诊，可以进行静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗成功，则神经功能可以恢复到原始状态，属于理想的治疗目标。超过3小时的急性脑梗塞病人，如果在4.5小时的时间窗内，选择良好的适应症，也可以进行静脉溶栓。同时可以在静脉溶栓的基础上进行桥接治疗或动脉取栓治疗，均为较好的消除血栓的技术。 选择良好适应症的病人，若静脉溶栓或动脉取栓成功，栓子清除后神经功能可以恢复到原始状态，但是对于已经超过时间窗，或不在适应症范围内的病人，血栓形成则是长期慢性事件。血栓无法消除，但是可以通过积极的药物治疗，帮助在缺血区周围的神经细胞建立侧支循环，通过周围的神经细胞代偿已经梗塞区域的神经细胞的功能。 对于急性的脑血管事件，脑栓塞的患者如果在溶栓时间窗内，可以通过积极的溶栓治疗达到溶栓的目的，或通过动脉取栓达到消除栓子的目的，但是对于已经超过时间窗，不适宜溶栓和取栓的患者，需要积极进行内科的药物治疗，建立侧支循环，帮助改善症状。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种成分，它们主要是脂肪分解成脂肪酸在肝内代谢的产物。正常情况下机体产生少量的酮体，并作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不会超过1.0mg/dl，尿中也测不到酮体。但当体内胰岛素不足或体内缺乏糖分，脂肪大量被分解，血中酮体浓度增高，一部分尿液排出，形成酮尿。酮体是酸性物质，在血液中积聚，会导致血液PH值下降，称为酮症酸中毒。诱发酮症酸中毒的主要原因是感染、饮食和治疗不当，以及各种应激因素也会导致糖尿病酮症酸中毒的出现。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
心衰可分为慢性充血性心衰、急性左心衰、左心衰、右心衰、全心衰、收缩或舒张性功能不全。心衰通常是指急性发作或加重的左心功能异常，心肌收缩力下降，心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环阻力升高、肺充血而出现急性肺水肿，可伴有组织器官灌注不足，甚至心源性休克。心梗、心肌炎、代谢性心肌病等各种原因导致的心肌收缩力下降，或高血压、心脏瓣膜病、先心病、房室间隔缺损等导致心脏负荷过重，都会使心脏泵血功能降低，很多因素都可诱发心力衰竭。常见的诱因有呼吸道感染、风湿、严重心律失常，特别是快速心律失常，如心房纤颤、阵发性心动过速、妊娠、分娩、过量过快的补液、过多的摄入钠盐均可导致心脏负荷增加。药物如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄，过度的体力劳动或情绪激动，以及其他疾病譬如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等均可导致发病。症状表现早期可见有不同程度的呼吸困难，活动加重，后出现夜间阵发性的呼吸困难、咳嗽、憋醒。急性发作出现肺水肿时迅速发展至危重状态，呈严重的呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有焦虑恐惧、咳吐大量的粉红色泡沫痰，并发心源性休克时，患者皮肤湿冷、苍白、发干，出现花斑，尿量明显减少，甚至无尿，常有烦躁不安、激动、焦虑、恐惧、濒死感，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。治疗原则方面，控制和消除各种诱因，及时矫正心血管疾病。给予面罩、鼻导管吸氧或用呼吸机辅助通气。给予吗啡、袢利尿剂、扩血管强心，将患者至于坐位或半卧位，双腿下垂，限制液体入量，监测尿量。心源性休克患者给予血流动力学监测，并采取主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置。各种非药物治疗效果不理想，必要时需要考虑进行外科手术干预。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
脓毒症的发病率非常高，病死率非常高，救治难度非常大，通常需要在重症监护病房进行救治，它的费用、经济负担，无论从社会、国家，还是个人都要承担大量的医疗费用，这是毋庸置疑的。它的费用曾经有学者统计，2012年在外科的重症监护病房进行了调查研究，初步的数据显示，脓毒症病人均花销费用差不多在9万左右，日均下来4000块钱左右，在欧美一些国家这个花销的费用可能还要更高。针对不同的地区、不同的医疗条件可能各有差别，但总而言之，脓毒症的救治需要大量的资金投入，但是致死率高，医疗费用大。针对脓毒症必须要采取早期干预，规范化治疗，采取中西医结合手段，双重干预，发挥多靶点、多环节的治疗功效，尽可能的缩短脓毒症的病程，压缩治疗过程，及早的取得好的治疗效果，减少住院时间。再一个，尽可能的缩短远期的病死率，减少复发，在这个方面中医应该是有优势的。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
防治脓毒症最有效的方法是以脓毒症的发病机制为基础，进行治疗和预防。但是很遗憾，目前脓毒症的发病机制尚未完全明确。在这种情况下，针对发病原因，诸如感染因素和患者体质状态，应做好临床各方面的预防工作，努力降低导致感染、创伤、病理产科的危险因素，积极控制血糖、心脑血管疾病、慢性呼吸系统、内分泌及免疫系统疾患，做好防范措施，减少院内交叉感染及细菌耐药。加强防疫接种、健康宣教，对脓毒症的治疗和预防有着重要的意义。此外，脓毒症的防治重点还在于通过积极有效的干预，最大限度地保护重症感染患者的器官功能，防止血管器官功能损伤，降低脓毒症的住院病死率、远期病死率，降低出院患者的二次住院率。中医和西医均从致病因素与患者体质方面两个方面，对脓毒症的病机进行了阐释，提出了相应的策略和治疗措施。中医通过整体观点和辨证论治，从扶正解毒、化瘀通络、通腑等多个角度论治重症感染，防止感染引发的炎性反应失调，从而带来的不良后果，与现代医学形成优势互补，这一定是日后预防脓毒症的研究重点所在。

更年期因为身体内激素和代谢水平变化，会出现一些相应的临床表现。女性患者容易出现更年期综合征，其中最常见的表现是老出汗，需对症治疗。可以采取一些营养神经的药物治疗，常用谷维素或B族维生素，如维生素B1、维生素B6、维生素B12。同时患者要保持良好的心态，能顺利度过更年期，更年期缩短或消失后症状会逐渐好转。 患者需要调整好自己的心态和生活习惯，如果症状已经影响到日常的生活和工作，可以采取一些激素替代的疗法，通过激素替代改善症状，但是激素替代存在一些常见的副作用，所以需要在平衡权益的状况下进行激素治疗。如果患者可以耐受，通常建议患者进行合理的药物治疗。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
糖尿病酮症酸中毒严重者可危及生命，一经确诊，应立即治疗。纠正水电酸碱平衡紊乱，补充胰岛素，促进葡萄糖利用，寻找和去除诱因。处理上，给予积极的补液，补充血容量，纠正脱水，有助于血糖的下降和酮体的消除。胰岛素治疗，通常通过静脉泵入胰岛素、滴定时治疗，当血糖下降至13.9mmol/L时，开始输入5%的葡萄糖。治疗过程中需要严密的监测血糖的变化，防止短时间内血糖大幅度的下降。治疗过程中应密切监测血钾变化，糖尿病酮症酸中毒时存在有脱水、酸中毒，无论血钾水平如何，可能已经存在不同程度的低钾，经过补液、纠酸、胰岛素治疗，血钾水平可进一步的下降，所以及时补钾尤为重要。糖尿病酮症酸中毒酸碱平衡失调，采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化，酮体氧化后可产生碳酸氢根，酸中毒能够自行纠正，而过早过多地给予碳酸氢钠有害无益。除此以外，还必须积极地去寻找诱发因素，并给予相应的治疗，如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。感染是最常见的诱因，应及早给予敏感的抗生素治疗。