张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌炎的治疗包括多个方面，患者要保证充足的睡眠、安静的休息，能量、营养要摄入均衡。在药物治疗方面，早期可以给予大剂量维生素C进行静脉点滴治疗，暴发性心肌炎也可以给予激素冲击治疗。口服药物可以给予营养心肌的药物，比如辅酶Q10、曲美他嗪、能量合剂等。再就是对症治疗，心肌炎患者可能会出现心率衰竭、心律失常的情况。如果出现心率衰竭就要纠正心衰，出现心律失常，针对不同的类型给予不同处理。比如快速性心律失常，常见的包括窦性心动过速、室上性心动过速，可以给予β受体阻断剂来减慢心跳。对于缓慢的心律失常，最常见的是窦性心动过缓，严重的可发展为病态窦房结综合征或者严重的房传导阻滞，必要时可以给予临时起搏器的植入。在治疗过程中，密切观察患者的生命体征变化、心电图变化。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
低血压主要是因为供血不足导致的，常见的脑供血不足时可以表现为头晕、头昏沉，病人感觉没有精神、不想动、总想睡觉。心脏供血不足时可以表现为胸闷、气短、憋气，肢体供血不足时可以表现为乏力、不想动，同时会伴有食欲差。常见的低血压比较容易发生在年轻、比较瘦的女性或者老年人。老年人的体位性低血压比较常见，通常表现为由蹲位、卧位突然转变为站立时，短时间内有血压的快速下降导致眼前发黑，严重的会出现晕厥。餐后低血压会表现为饭后两个小时内血压下降，导致头晕、乏力，尤其是早饭后部分老年人总想睡回笼觉，与血压低有关。另外，季节带来的血压变化，如夏季会出现季节性低血压，病人在夏季会有乏力、困倦等症状，与血压低有关。

若服用倍他乐克后早搏被治愈，此后不一定需要长期服药。多数患者为功能性早搏，而早搏的发生与患者的状态有关，如果近期状态不佳，如较疲劳、精神处于紧张状态，此时可能容易出现早搏，可经过自身调整、药物干预而不再出现早搏。此后可以尝试减药、停药，但倍他乐克并不适合突然停药，因为该药可抑制交感神经。如果突然停药会出现反跳，引起心跳增快或再次发生早搏，并且患者心慌症状也会加重。一般采取逐渐停药的方法，观察1周左右，若无其他症状可逐渐停药。若后期再次出现早搏，则可根据情况再次用药。部分患者服用倍他乐克并不是为治疗早搏，因为倍他乐克在心脏科应用较为广泛，除治疗早搏外，还可治疗心律失常、冠心病、心衰、高血压，此类患者需要长期服药，不可轻易停药，因为治疗目的不同。

动脉粥样硬化不可逆，治疗是为了阻止动脉粥样硬化的进展或在现有的基础上稳定下来。动脉粥样硬化是在正常的动脉内膜，开始内膜的增厚，逐渐在增厚的部位形成斑块，斑块会导致管腔的狭窄，引起供血不足。一旦出现斑块，通常较难消除。通过危险因素的管理，尤其是长期服用他汀，低密度脂蛋白降幅比较大，斑块可能会变薄，但一般不会完全消掉。一旦发现了有动脉粥样硬化的证据，应评估存在的危险因素，如血压、血脂、血糖是否正常。其他危险因素，如尿酸、同型半胱氨酸，有吸烟的情况要戒烟，如果血压、血脂、血糖不正常，要尽量控制在目标范围之内，同时要长期服用他汀类的降脂药，才能更好保护血管。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
高血压药物引起的脚肿首先就是建议停药、换药。引起脚肿的药物在临床上最常见的就是钙离子拮抗剂，如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平等等，如果能够换药就尽量的换成别的药，比如沙坦类的降压药物，或者是沙坦类和利尿剂氢氯噻嗪合在一起都可以。还有一些病人是不能换药，比如有慢性肾功能不全，这一部分病人的在选择普利类或者沙坦类这些降压药的时候，是有限制的，因为在这些病人当中这两类药物是慎用或者是禁用的，能够选择的还是上述地平类药物。这种情况下的话尽量换为引起浮肿相对比较轻的地平类，比如贝尼地平，同时加用一些利尿剂，比如呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺等等，可以对抗浮肿。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心律失常的病情不同其病因也不同，常见的心律失常包括缓慢性的心律失常、快速性的心律失常以及传导阻滞。部分心律失常没有确切病因，比如较轻的窦性心动过缓、功能性的房性早搏和室性早搏，都没有非常确切的病因，也不会引起临床症状。严重的缓慢心律失常，比如病态窦房结综合征或者Ⅱ度以上的房室传导阻滞，可能与严重的冠心病、右冠状动脉的病变或者前降支的病变导致的窦房结和房室结的供血不足，以及年龄变化带来的窦房结、房室结的功能退化等有关。快速的心律失常，其中阵发性室上速主要是因为房室结内存在传导的双径路，或者房室之间存在多余的一条传导通道，引发的室上速发作。窦性心动过速常有诱因，部分病人会有交感神经活性增强的临床表现，比如发热、运动，且是很多疾病急性期的一种代偿反应。室性心律失常包括频发的室早、室速、室颤，可以见于严重的心脏病，比如严重的缺血性心脏病、心肌病、心衰晚期。临床上还有一种较常见的心律失常，比如房颤，也没有非常确切的病因，多跟危险因素和临床状况有关，比如患者合并冠心病、高血压、糖尿病，随着年龄增加或者胸科手术，会增加房颤的发生概率。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房颤是目前最常见的心律失常之一，治疗分为以下几个方面：\n第一、要考虑是节律的控制，也就是要维持窦律的治疗，还是控制心室率的治疗。\n第二、是否需要抗凝，通常发生房颤是阵发的，应该考虑转律的治疗，而转律治疗大部分会用静脉药物转律，如心律平或者胺碘酮，之后可以长期口服心律平或者胺碘酮，目前还有索他洛尔来维持窦性心律的治疗。房颤有个特点，上述药物的疗效有限，即使服用维持窦律药物的时候，也有可能再次发作房颤，并不能阻滞房颤的下一次发作。\n第三、不考虑转律维持窦性心律的治疗，就要控制节律，把心室率控制在静息状态下80次/分左右，只需要服用减慢心室率的药物就可以，临床上最常用的是β受体阻滞剂，比如倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等。同时合并瓣膜性的，如二尖瓣的狭窄可以加用地高辛联合控制，也有Ⅳ类的抗心律失常药，比如地尔硫卓、维拉帕米等。Ⅳ类的抗心律失常药，在临床上对于控制心室率应用的相对来说要少。\n第四、对于房颤的患者都需要评估是否需要抗凝治疗，如果需要抗凝治疗，常用的药物包括华法林和现在比较推荐的新型口服抗凝药，常用的包括利伐沙班、达比加群酯，还有两个没有进入到医保报销范围之内的，比如阿哌沙班、艾多沙班等等。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
动脉粥样硬化的用药主要包括两大方面，一个是阿司匹林等抗血小板聚集的药物，另外一个是他汀类调脂药。阿司匹林长期应用可以抑制血小板的聚集，减少血栓形成的风险。有一部分患者服用阿司匹林有明显的胃肠道症状，也可以更换为氯吡格雷，氯吡格雷对胃肠道的刺激相对少一些，另外出血风险少一些。\n第二大类就是他汀类的调脂药物，它具有降低血液中低密度脂蛋白的水平，可以减少动脉内膜斑块的形成，或者使已经形成的斑块相对稳定下来，延缓它的进展。如果没有应用的禁忌症，这两类药物都应该长期应用。\n当然，如果患者同时合并高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，也要同时控制。吸烟的患者要戒烟，高血压的患者要积极进行降压治疗，应用降压药物。糖尿病的患者要控制血糖，将血压、血糖都控制在目标范围之内，这样才能阻止动脉粥样硬化的发展。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，部分患者可以有严重的心律失常、心衰、心源性休克，甚至猝死，根据临床症状、病程及转归可以进行分类。亚临床型心肌炎，病毒感染后没有自觉症状，常规查体可以看到心电图STT的改变或者有早搏，数周后可能会自行消失或者遗留部分心律失常。轻症自限性心肌炎，在病毒感染的1-3周内可能会有轻度的心前区不适、心悸，但是没有心脏扩大和心力衰竭的表现。隐匿进展型心肌病在病毒感染后会出现一过性的心肌炎表现，数年后会出现心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。最重的应该属于急性重症心肌炎，在病毒感染后1-2周之内会出现胸疼、气短、心悸等症状，表现为各种心律失常，比如频繁早搏、室性心动过速、心力衰竭、心脏扩大，严重的可能会出现心源性休克。还有一种情况叫猝死型心肌炎，死前并没有心脏病的表现，常在活动中猝死，尸检证明有急性病毒性心肌炎。

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就职单位：北京医院心血管内科
窦性心动过缓的诊断往往在心电图上给出的是小于60次/分，但实际在国际标准中已经发生变动，小于50次/分钟才诊断为窦性心动过缓。很多病人拿到心电图，看到上面有窦性心动过缓，而且看实际的心率是50-60次/分钟之间，病人自己就很紧张，会问要不要治疗。窦性心动过缓的治疗往往还要取决于病人有没有心动过缓的症状，来决定要不要治，这个症状主要表现为供血不足的症状，比如会有胸闷、乏力、头晕、容易困，或干什么事情都力不从心的情况。如果没有，即使是有过缓也可以不需要特别紧张。心动过缓在静息状态或者睡眠的时候完全可以出现，但是运动的时候心率可以随之增快，这种情况下也不需要特别紧张。如果窦性心动过缓确实程度比较重，达到病态窦房结综合征的程度，同时因为窦缓出现供血不足的表现，如果比较严重、有晕厥且经常眼前发黑、头晕很明显需要器械治疗，比如起搏器的植入。在药物方面没有明显的能提高心动过缓的口服药物，但有些静脉用药能提升，大多用在抢救的时候，平时不会用其提高心跳。如果有轻微的心动过缓而没有症状，完全可以不去处理，只需要定期观察就好，可以每年做个心电图，如果是老年人，可以每年做一个动态心电图检查。