方浴娟

死胎是指妊娠20周以后胎儿在子宫内死亡，胎儿在分娩过程中死亡叫死产，也是死胎的一种。造成死胎原因如下： 1、胎盘和脐带因素：胎盘因素包括前置胎盘、胎盘早剥、急性绒毛膜羊膜炎，脐带因素包括脐带帆状附着、血管前置、脐带打结、脐带脱垂、脐带绕颈、绕体等。胎盘大量出血或脐带异常即可导致胎儿缺血、缺氧； 2、胎儿因素：如胎儿严重畸形、胎儿宫内生长受限、双胎输血综合征、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合； 3、孕妇因素：严重妊娠并发症、合并症，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、妊娠期糖尿病，甚至妊娠合并糖尿病、心血管疾病、各种原因引起的休克； 4、子宫局部因素：如子宫张力过大或收缩过强，子宫畸形或子宫破裂，角部缺血影响胎盘、胎儿。

孕妇血糖高、口渴，需控制饮食，避免血液中的血糖过度升高，具体做法如下： 1、正确摄取糖类，尤其要避免甜食，如甘蔗、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、饮料以及甜食，避免血糖快速升高； 2、少食多餐，可以吃5-6餐； 3、饮食要均衡，每一种量少一点，品种多一点； 4、多摄取膳食纤维，有助于控制血糖，而且膳食纤维如果吃的多，相对有饱腹感，控制水果量，尤其是夏天西瓜要少吃，容易引起血糖高； 5、控制食物总量，米饭要减少； 6、注重蛋白质摄入，甚至可以吃鱼、豆浆、黄豆类制品、牛奶、鸡蛋，使得血糖控制在5.6mmol/L之内，巨大儿和其它并发症就会少很多。

孕妇做糖尿病筛查，一天就可以出结果，如进行口服葡萄糖耐量试验之前要停止胰岛素治疗。正常饮食中每天碳水化合物不少于150g，并且维持正常活动；第二天抽空腹血糖以后，再测定血浆葡萄糖；5分钟之内饮入300mL含有75g葡萄糖的糖水，分别于1小时、2小时后抽血化验。过程当中不可以喝咖啡、茶，应该安静坐在椅子上。 糖耐量试验的正常范围包括空腹血糖要＜5.1mmol/L；服糖以后，1小时血糖应＜10mmol/L；2小时血糖要＜8.5mmol/L；3小时以后，血糖应恢复正常，只要其中一项异常，就可以诊断为妊娠期糖尿病。此外，空腹血糖＞7mmol/L、服糖以后血糖＞11.1mmol/L或任意血糖＞11.1mmol/、糖化血红蛋白＞6.5%，均可诊断为妊娠合并糖尿病。

羊水量按照B超诊断，羊水过多一般是指妊娠晚期，羊水量超过2000mL，按B超提示，羊水最大暗区＞8cm，或羊水指数＞25cm，诊断为羊水过多；羊水最大暗区如果＜1cm，为羊水严重过少。羊水过多危害如下： 1、胎儿可能有疾病，如胎儿有结构异常、肿瘤、神经肌肉发育不全、代谢性疾病、染色体或基因疾病； 2、胎盘脐带病变、妊娠合并糖尿病、Rh血型不合等； 3、羊水过多的主要危害是急性羊水过多，比较少见。一般发生在妊娠20-24周，羊水迅速增多。子宫在几天之内明显增大、腹压增加，从而产生一系列压迫症状，如孕妇出现腹胀、行动不便，很痛苦，甚至出现呼吸困难、发绀、不能平卧。一般慢性羊水过多比较多见，常发生在妊娠晚期，症状较轻，孕妇一般能够耐受。

具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇，孕产妇妊娠风险因素筛查内容如下： 1、基本情况：年龄＞35岁或＜18岁、体重指数＞25或＜18.5、身高＜145cm，或存在对生育有影响的身体残疾、生殖道畸形、Rh阴性血型等； 2、异常分娩及孕产史：如生育间隔＜18个月，或＞5年，或有剖宫产病史等； 3、不孕史或不良孕产史：早产、围产期胎儿死亡、胎儿出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病、多胎妊娠、辅助生育、子宫异常等。 高危妊娠是指孕产妇及胎儿都有较高危险性，可能导致难产以及危及母婴妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇，如胎儿死亡、胎儿宫内生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病，构成较高危险性，从而增加围产期发病率或死亡率。凡是列入高危妊娠范畴内的孕妇，应该重点接受监护，尽量降低围产期发病率以及死亡率。

巨大胎儿是指任何孕周胎儿体重超过4kg，因为巨大胎儿对母体影响头盆不称发生率上升，增加剖宫产率。经阴道分娩主要危险是肩难产，发生率与胎儿体重成正比。肩难产处理不好产妇可能发生严重阴道壁损伤、会阴损伤，甚至子宫破裂。子宫过度扩张容易发生子宫收缩乏力、出血、产程延长，导致产后出血。长时间的胎先露压迫产道，产妇容易形成尿瘘或者粪瘘。巨大胎儿时产妇因为分娩屏气会导致阴道前后壁膨出、脱垂，容易出现漏尿情况。 此外，对患儿自身也有较多不利影响，如可能会引起新生儿颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等，严重甚至可能死亡。尤其在肩难产时锁骨骨折、臂丛神经损伤，影响可能为终身性。

胎位不正有两种睡姿可以选择，具体如下： 1、膝胸卧位：是矫正孕妇胎儿体位的一种方法。在做操之前，孕妇需要解去小便，使膀胱排空。松解裤带，跪在床上，呈俯卧位姿势，两手要紧贴床面，双腿要分开与肩同宽，胸部与肩部尽量向床面贴近，脸部朝向身体一侧，双腿弯曲，使大腿与床面垂直。每天2次，每次约15分钟，连续1周，可以使胎臀退出盆腔，有助于借助胎儿重心改变，使胎头下降，胎臀向上，达到矫正胎位目的。此外，也适用于产后子宫复旧、矫正子宫后倾；肛门、直肠、乙状结肠等检查和治疗；法洛氏四联症患者缺氧时均可采用膝胸卧位； 2、桥式卧位：即臀桥式，在产检过程中由医生给予指导。

孕妇糖尿病对母儿影响比较大，具体影响如下： 1、增加母儿死亡率，在胰岛素应用之前，糖尿病孕妇死亡率30%左右，围产儿死亡率＞50%，现在因为胰岛素的应用，极大降低了孕产妇的死亡率，围产儿死亡率明显下降到5%； 2、糖尿病孕妇妊高征发生率较正常孕妇增高4倍，而且现在认为与代谢紊乱有关，严格控制代谢可减少发病率； 3、羊水过多发生率增加，原因不明确，可能与糖尿病妊娠以后，伴有胎儿、胎盘过大有关，但是羊水质量没有明显差别； 4、糖尿病孕妇容易发生泌尿道感染、真菌性阴道炎和外阴炎，要抗真菌治疗； 5、巨大儿和先天性畸形发生率比一般孕妇高2-3倍，心血管畸形较多，有报道血糖控制较好，在5.6mmol/L以下，巨大儿先天性畸形发生率明显下降； 6、新生儿窘迫综合征、低血钙、低血糖发生率高，新生儿呼吸窘迫综合征是糖尿病孕妇新生儿早期死亡的最常见原因，大多数患儿有肺透明膜病形成。

孕妇出现宫缩要根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、是否休克、宫口开大情况、胎儿是否成活以及前置胎盘类型等进行综合判断，前置胎盘出现宫缩处理如下： 1、孕周＜36周、胎儿成活、一般情况良好、出血少者、不需要紧急分娩、还没有完全进入产程者，在保障母儿安全前提下，可以使用硫酸镁或利托君抑制宫缩，尽量延长孕周； 2、阴道流血比较多或者孕周在36周以上、伴有胎儿宫内窘迫等，也可以立即剖腹产； 3、不管孕周大小，孕妇出血达到休克时，应立即手术终止妊娠。 前置胎盘典型症状就是妊娠晚期或流产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期以后，子宫峡部拉长形成子宫下段，牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短。临产以后规律宫缩导致宫颈管消失成为软产道的一部分，宫颈口扩张时附着于子宫下段，子宫颈内口的胎盘前置部分伸展能力差，附着处发生错位分离，血窦破裂出血。所以在有宫缩以后，前置胎盘孕妇往往容易出血。

通俗来讲，胎盘就是一个圆点，如果圆点正好在宫颈中央就不容易长上去，如果在边缘就容易长上去。胎盘覆盖宫腔面积在妊娠中期约为宫腔1/2，妊娠晚期约1/3或1/4，子宫下段的形成增加了子宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，原来附着于子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变为正常位置胎盘。目前临床以处理前最后一次检查结果来确定分类，中央性前置胎盘也叫完全性前置胎盘，是胎盘组织完全覆盖宫颈内口，能否上移与中央性前置胎盘位置有关。 一般胎盘组织直径是约10cm圆盘，足月份胎盘多为椭圆形或圆形，直径10-20cm。圆盘中央覆盖宫颈内口，最终无法成为正常位置胎盘；如果圆盘边缘整个覆盖宫颈内口，随着孕周增大，成为正常位置胎盘可能性较大；如果圆盘中点与边缘之间，以后正常位胎盘可能性也在两者之间。