陈鸿光

脑挫裂伤手术以后一般需要注意以下几点情况： 1、手术早期主要注意有无迟发颅内出血，注意观察引流管情况，明确引流管的引流液是否新鲜，是否在短时间内引流量过大，对于这种情况需要警惕，还有颅内继发出血的情况； 2、长期卧床以后容易出现下肢静脉血栓，需经常翻身、叩背以及肢体被动运动等基础护理； 3、加强营养支持，虽然外伤以后患者长期卧床，但早期营养消耗较大，所以必须要及早进行营养支持，以保证患者存在足够免疫能力，促进尽快恢复； 4、根据患者昏迷程度和预估昏迷时间长短，及早进行气管切开，以加强深部痰液吸出，以便于预防和控制肺部炎症，同时有利于氧交换，促进脑部功能恢复。

脑积水手术最常用的两种手术方式包括脑室-腹腔分流术和腰大池腹腔分流手术。无论是何种腹腔分流手术，术后最常见的并发症也是临床医生最害怕出现的并发症，即感染与出血。出血主要是因为穿刺道损伤或其它原因，患者术后压力变化导致颅内出血。感染是分流手术以后最常见并发症，因为一旦感染以后，单纯药物治疗很难使感染控制。感染发生以后，刚做完手术，植入体内的导管成为异物，分流管无法拔除，感染难以得到控制。 早期主要观察患者意识状态、反应，判断患者术后是否恢复顺利。同时还要进行辅助CT检查，后期主要明确临床症状改善情况。大部分患者如果恢复顺利，则不进行过多干预。但如果患者出现分流过度或分流不足等相应症状，可以采取体外压力调整使患者得到相应改善。

成人脑积水属于神经系统常见疾病，一般原因较多，多种原因均可引起成人脑积水，常见存在外伤以后脑积水、肿瘤导致脑积水、脑出血后出现脑积水、感染造成脑积水，甚至是神经系统疾病开颅手术以后导致的脑积水。脑积水分类从原因分为原发性脑积水和继发性脑积水，原发性脑积水是原因并不明确，但存在脑室扩大、脑积水相应表现。 而因为肿瘤、外伤、出血、感染等导致的脑积水称为继发性脑积水。如果从脑室系统循环情况分成梗阻性脑积水和交通性脑积水，再根据脑积水形成以后压力不同分为正常压力脑积水、高压性脑积水和低压性脑积水以及负压性脑积水。 所以，脑积水原因和种类很多，需要根据不同病因、脑积水、脑室扩大的不同程度和不同压力选择不同干预手段。

一般小脑扁桃体疝可分为以下类型及表现如下： 1、脑积水型，脑积水型是因为小脑扁桃体影响正常脑脊液循环，造成幕上或幕下脑积水，从而使患者产生颅内压增高等一系列症状； 2、后组颅神经型，后组颅神经型患者一般表现为后组颅神经损害，声音嘶哑、喝水呛咳以及发音构音障碍等表现； 3、常见类型成为脊髓空洞型，因为正常小脑扁桃体下疝以后造成脊髓空洞的出现，产生相应节段的感觉障碍； 4、随病程延长可能出现相应节段的肢体萎缩、肌肉萎缩、肌肉无力等表现。 小脑扁桃体疝一般发生于颅底凹陷的患者。因为先天颅底发育异常，后颅窝容积较小，一般随生长发育，小脑扁桃体疝入到椎管，对延髓、高颈髓造成一定压迫产生一系列症状。部分患者可能不是单纯某一种类型，一般是几种类型，出现一种或两种，甚至三种混合表现。

额叶是人脑高级发育中枢，主要负责人体情感活动、认知功能和记忆等复杂情绪等。单纯额叶损伤在临床较为常见。一般在枕部着力情况下容易发生额叶损伤，即对冲伤。单侧额叶损伤相对良好，如果双侧额叶损伤一般表现为受伤以后的意识障碍甚至语言功能出现障碍，表现为烦躁，攻击性较强。 这种患者早期一般通过相应神经保护等治疗措施，大多数患者后期可能获得较好预后。少部分患者如果双侧额叶损伤严重，后期可以遗留或轻或重的情感障碍、记忆障碍，可能具体表现为性格内向的患者外伤以后呈开放、兴奋状态或十分开朗。而双额叶挫伤以后可能出现沉默寡言，性格变得内向，因此完全可以出现两种情况表现，常见的表现则是记忆功能可能出现一定程度的受损。

丘脑是中枢神经系统靠近中线位置的重要结构。丘脑损伤主要表现为以下几个方面： 1、中枢性高热，体温一般在39℃-40℃以上，降温效果较差； 2、伴有意识障碍，主要表现为受伤以后立即出现昏迷，昏迷时间较长，昏迷程度较深； 3、伴有应激性消化道溃疡，例如受伤以后胃出血； 4、对侧肢体偏瘫和感觉障碍，甚至可以出现其它神经系统的临床表现。 丘脑损伤是脑外伤当中严重程度较重的损伤，临床治疗较为困难，预后受影响较大，但大部分患者如果及早治疗能够获得较好效果。

脑静脉畸形属于先天性疾病。主要是先天正常引流的静脉发生变异以后出现的表现，大多数静脉畸形并没有明显临床症状，这种情况下一般不进行干预，均于偶然查体当中发现，少部分患者可能出现出血或癫痫等症状。 单纯癫痫表现可以通过口服抗癫痫药物控制癫痫发作，对于出血可以通过采取手术清除血肿或微创血肿引流等方式进行处理。一般对于静脉畸形不主张积极干预，因为一旦处理，有时可能引起整个颅内静脉回流障碍，产生严重继发损害。而对于没有症状的患者不进行干预处理，对于存在症状根据症状不同，采取相应对症处理措施。并不是针对静脉畸形采取过于积极的干预，大多数患者都能通过相应处理，获得较好的结果和临床控制。

脑震荡一般属于脑部功能性损害，并非器质性损害，所以临床CT影像无法检查出问题。但现在报道随影像设备技术不断进步，高磁场的核磁共振对严重脑震荡患者可能存在阳性发现，但只是目前的推测。以目前的手段或诊断标准，脑震荡影像学检查无异常发现，一般CT都是显示正常。 所以，脑震荡主要通过临床症状进行诊断，包括短暂昏迷、逆行性遗忘、恶心、呕吐等临床表现。脑震荡诊断标准主要包括以下几方面： 1、受伤时间＜30分钟； 2、伤后存在逆行性遗忘； 3、伤后神经系统检查无阳性体征发现； 4、CT或者核磁共振影像学检查无法查出阳性表现； 5、进行腰椎穿刺，脑脊液化验正常，没有出血等其它情况。

脑干肿瘤分为脑干肿瘤或脑干邻近结构出现的肿瘤，对脑干产生压迫可出现相应症状。因为脑干是人体生命中枢，属于神经核和纤维束较为集中的区域，脑干体积较小，一旦脑干本身或周围出现肿瘤，早期会出现症状变化，最常见颅神经损害，颅神经损害以后患者表现为眼球运动等功能障碍或面部感觉障碍。 肿瘤如果靠近延髓影响到后组颅神经，可能出现吞咽功能障碍、饮水呛咳、声音嘶哑等后组颅神经受损表现。因为脑干属于神经纤维束传导经过部位，患者可以出现一侧肢体无力、麻木，甚至随病情进展可能出现无法活动、完全偏瘫等表现。 所以脑干肿瘤无论是良性肿瘤或是恶性肿瘤，都是临床中具有挑战性的疾病，一般手术较为复杂，存在一定风险，但良性肿瘤一般能获得良好的预后。

脑积水分流以后，分流管堵塞在临床发生比例大约占到20%-30%。一般分流管堵塞最常见两个部位，即脑室端堵塞和腹侧腹腔端堵塞。堵塞以后会出现原有症状反复，如何判断是否堵塞或堵塞部位主要存在以下几种方式： 1、CT复查，如果堵塞以后又会出现分流不足情况，原有分流手术以后缩小的脑室又会出现扩大； 2、正常分流管存在阀门，存在储液囊，通过按压储液囊明确储液囊弹性，可以初步判断是脑室端堵塞还是腹腔端堵塞； 3、可以通过腹部B超或腹部CT检查，明确有无腹腔端分流管包裹，局部积液等情况； 4、可以通过储液囊抽吸、储液囊冲洗进行判断。 一旦出现堵塞，无论是脑室端还是腹下端，均可采取相应调整，即分流管调整手术。