陈建南

对于诊断为脑死亡的患者，没有成功抢救过来的病例。脑死亡的定义主要是指脑干或者脑干以上的中枢神经系统的各种反射的消失。此时患者主要表现为没有意识、没有自主呼吸、神经系统各种各样的反射消失，患者没有脑电图活动，基本上处于非常严重的状况。 但是对于此类患者的诊断要特别严谨，要符合上述4个诊断的标准才能给患者下脑死亡的诊断。因为一旦下了脑死亡诊断，临床可能就会对患者放弃抢救。临床死亡主要是指心跳、呼吸停止，但是此类患者经过积极的复苏可能挽救过来，所以临床上诊断脑死亡必须谨慎。

目前我国对脑死亡尚没有明确诊断标准，也没有法律依据让临床诊断为脑死亡，但结合国际上学者共识，脑死亡主要应符合以下几方面： 1、患者属于深昏迷，该深昏迷必须要排除各种镇静、镇痛药影响； 2、患者没有自主呼吸，也必须要排除在使用镇静、镇痛药或者肌松药的情况下，出现没有自主呼吸； 3、患者脑干反射完全消失，如咳嗽反射、吞咽反射、瞳孔对光反射完全消失； 4、患者脑电活动完全消失。 以上为脑死亡诊断标准，脑死亡诊断标准跟临床死亡诊断有一定区别，临床死亡诊断标准主要是指心跳、呼吸停止。所以，通常情况下，脑死亡是真正意义死亡，而临床死亡主要指呼吸、心跳停止，此类患者可能可以被抢救过来。

脑溢血是指非外伤导致的出血，因为发病的原因不同以及出血量的大小，还有出血的部位的不同，所以脑溢血的手术成功率不一样，或救治的成功率不一样。如果出血量较少，出血在非功能区，治愈率可以达到90%以上，治愈率较高。 若出血量较多且在功能区，如出血在脑干部位，急性出血量非常大，则患者可能一瞬间就会出现脑疝，即使采取手术治疗，死亡率依然较高。高血压脑出血是最常见的原因，还有凝血功能障碍导致的出血及脑血管病导致的出血。通常脑溢血外科手术较成熟，所以通过做手术解除脑溢血的压迫症状，是比较成熟的手术，只不过因为出血的部位和出血量的大小，影响了救治的成功率。

颅内手术患者病因不同，术后所导致并发症也不同，常见并发症如下： 1、手术部位对于脑功能影响，此时可能会导致患者偏瘫或者失语等； 2、术期可能会导致出血等情况； 3、导致患者颅内感染； 4、对于垂体瘤、鞍区肿瘤患者，可能会导致垂体功能受影响，此时可能会出现尿崩症、电解质紊乱等情况，因为病因不同，导致并发症不一定相同； 5、因为全麻或者昏迷，患者长期卧床，最常见并发症是可能会出现肺部感染； 6、随着卧床时间延长，患者可能会出现深静脉血栓形成，引起肺栓塞等一系列并发症。

颅内感染患者自愈的可能性较小，有的患者是病毒性感染，存在自愈情况，但几率偏小。 颅内感染通常是由于细菌或者病毒、结核导致的中枢神经系统感染，通常该类感染患者需要及时治疗。因为有血-脑屏障的存在，所以很多药物通透率并不是太强。一般针对颅内感染患者会选择通透性较强的药物做治疗，而且药物剂量大、疗程长。 对于颅内感染患者，除了全身用药以外，必要情况下还要做外引流，且必须做全身支持疗法，比如提高自身免疫力、营养等方面做辅助治疗，有益于颅内感染患者的恢复。

神经外科术后颅内感染的患者，通常潜伏期在术后3-7天，一旦在术后3-7天出现了发烧、头疼、恶心、呕吐甚至可能出现昏迷等症状，此时就应该怀疑是否有颅内感染的发生。除了上述的临床症状外，还要检查患者的体征，如果有颅内感染，则可能有脑膜刺激征阳性的情况，还有血液方面的指标，如检查血常规白细胞会增高，做脑脊液检查时，患者的脑脊液外观有可能浑浊，或者有可能是脓性的脑脊液，而且白细胞偏高、蛋白含量偏高、糖含量偏低，此时对于诊断为颅内感染的依据较充足。 颅内感染的患者术后前期发生颅内感染，以阳性菌感染的可能性较多见，所以治疗上会选择抗阳性菌的药物，随着外引流放置时间的延长，可能发生颅内感染，则不一定是阳性菌，还有可能是革兰氏阴性菌，此时选择的抗菌药物会偏向于针对革兰氏阴性菌。

对于脑炎诊断，主要需明确患者感染病史，结合患者体征，以及其他方面检查，具体如下： 1、血常规检查，检查结果多为白细胞增高，以及中性粒细胞比例增高； 2、脑脊液检查，通常做腰穿会发现脑脊液压力增高，外观呈浑浊或者脓性脑脊液，跟正常清亮脑脊液有区别。如果把脑脊液做检查，可以发现脑脊液里蛋白含量远远增高，且白细胞数也远远增高，糖含量明显降低。如果监测乳酸，多可发现乳酸也会增高； 3、影像学方面检查，如果做头颅CT或者磁共振增强，此时可以发现病灶周边属于增强表现，对于诊断该疾病有帮助； 4、最明确诊断是患者做脑脊液培养，若培养出细菌，则是诊断脑炎金标准。

对于颅内感染的患者，有两种情况需要做鉴别，是手术后的颅内感染还是非手术导致的颅内感染，具体如下： 1、术后颅内感染的患者，一般在手术后第3-7天会出现头疼、发烧、恶心、呕吐，甚至出现意识障碍等。此时要怀疑是否有颅内感染，这也是早期的表现。随着感染的延伸如果没有得到及时的控制，患者可能会出现更糟糕的临床表现，如对循环系统造成的影响，导致感染性休克以及对全身各脏器的影响，导致脏器功能衰竭； 2、非手术后发生的颅内感染，患者可能是社区获得的颅内感染，此时早期的症状为头疼、意识较淡漠或者神经功能受损。要及早到医院就诊，做相应的临床检查，明确是否合并颅内感染的情况。

颅内感染的诊断要达到以下几方面要求： 1、病史，需要详细询问患者发病前有没有发烧、上呼吸道感染，或者手术后的患者；颅内感染患者表现为头疼、意识改变，出现恶心、呕吐、发高烧等情况； 2、查体，患者可能出现脑膜刺激征阳性表现； 3、检查血常规，有可能提示患者的白细胞增高，以中性核占的比例高为主； 4、做诊断性的腰穿，进行脑脊液检查，如果是颅内感染的患者，脑脊液压力往往会比正常值偏高，外观上看，脑脊液的颜色可能浑浊，而且还可能是脓性的脑脊液，脑脊液的成分里可以看到白细胞增高、糖的含量降低、蛋白的含量增高，诊断金标准是脑脊液培养出细菌，就可诊断为颅内感染。

开颅手术后出现颅内感染是神经外科手术后常见的并发症，发病率约占到2%-10%。开颅手术导致颅内感染的致病菌以革兰氏阳性菌较多见，一旦患者出现颅内感染情况，其治疗原则如下： 1、选择全身使用抗菌素治疗，对于颅内感染患者，因为有血-脑屏障的存在，很多抗生素通过血-脑屏障的通透力并不是太强，所以治疗尽量选择通透率较高的抗生素，且使用的剂量要偏大，即用最大的剂量；疗程会相对较长，可能会达到2-4周； 2、颅内感染的治疗除了全身使用抗生素外，局部有可能会做鞘内注射，使用较公认、允许用的抗菌素做鞘内注射； 3、加强外引流，尤其可以做脑室外引流、腰大池引流等，甚至患者可以开颅做脑脓肿清除术。