郭连瑞

下肢深静脉血栓所做的手术包括以下几个方面： 1、清除血栓的手术，一种是导管溶栓，通过微创的方法局麻下穿刺，放一个导管，直接放进静脉血栓里边，经导管可以注射溶栓药，溶栓药直接作用到血栓上，把血栓清除，但这是一种简单的手术，对血栓的清除效率并不是特别高；第二种就是机械血栓清除法，使用一个专门吸栓的导管，通过经皮局麻下的穿刺，把这根导管沿着导丝放进血栓里边，把血栓完全抽吸出来，这个手术的效果是立竿见影的，血栓抽出以后，对于剩下的残余狭窄，可同时做支架的处理，如果有较多的血栓残留，也可以再置一个溶栓导管，进一步的清除掉血栓； 2、还有一种手术针对下肢深静脉血栓，叫做下腔静脉滤器植入术，这个手术的意义在于有一部分血栓，尤其是这种近端漂浮性大的血栓，以及部分已经发生肺栓塞的病人有可能再发生肺栓塞，把滤器放在下腔静脉里，也就是放在了血栓脱落后向心脏去的路径上，相当于放了一个大眼的渔网，把所有脱落的大块血栓挡住，避免发生致死性肺栓塞； 在此过程中，滤器就起到了预防致死性肺栓塞、阻挡大块血栓的作用，如果再同时结合上导管溶栓或者是机械血栓清除法，就可以使血栓快速清除，术中不仅预防了致死性肺栓塞的发生，等这些血栓完全清除掉以后，既可回收滤器，病人体内没有任何异物的存在，可以快速的康复。

下肢静脉血栓的手术指征具体如下: 1、血栓发生的时间，两周之内形成的血栓为新鲜血栓，属于急性期，这些血栓此时像日本豆腐一样，很嫩很软，不管是导管溶栓的方法，还是用机械血栓清除，都很容易把血栓去除掉；血栓过了这个时限以后，进入亚急性期，实际上此时就已经很难清除了。对于部分病人来说，大部分愿意接受单纯的抗凝治疗，只有一部分在亚急性期又继发新鲜血栓形成的患者，医生考虑采用一些清除血栓的方法； 2、血栓的部位，因为单纯的小腿及腘静脉以下的血栓，积极的清除血栓对病人来说的收益很小，通常不考虑手术的治疗，大部分患者采用单纯抗凝治疗即可；而对于越近端型，比如说髂静脉、股静脉的血栓，如果及早的做血栓清除术，那么病人将来发生血栓后综合征的几率会明显减少，这种情况对病人来说是有益处的。 最后总结一下，急性期的、近端型的，尤其是髂股静脉型的这种急性新鲜血栓，是做血栓清除的最好适应症。

原发性下肢静脉曲张是指大隐静脉的瓣膜功能不全，或者是小隐静脉的隐股静脉的瓣膜不全，或者隐腘静脉的瓣膜功能不全导致反流性疾病。也就是说本身是因为瓣膜功能导致的叫原发性的，之所以称为原发，就是区别于继发性的。继发性就是继发于其他因素，尤其是梗阻的因素，比如下肢深静脉血栓以后，或者髂静脉受压、腹腔内有肿瘤，或者其他因素导致的血液流通不畅、深静脉流通不畅以后导致浅静脉曲张。所以区分出来单纯的、没有压迫的、没有继发因素的瓣膜功能不全叫原发性下肢静脉曲张。

下肢静脉血栓术后，需注意是否有血栓的复发。通过观察患肢的直径有没有明显的缩小，水肿的程度、有没有明显的减轻就能判断血栓复发。如果在减轻的过程中患肢的直径突然又明显增粗、出现疼痛的症状，那么这时候可能考虑有血栓复发的问题。其次还要注意引起下肢深静脉血栓的因素有没有解除掉，比如说有长期卧床的病史，或者有其他的高危因素，这些有没有去除掉，及早去除这些因素是非常重要的。其次的话就是下肢深静脉血栓术后常常提倡病人穿医用弹力袜，对于以后恢复瓣膜功能、减少血栓后综合征的发生都是有好处的。

下肢静脉血栓的抗凝治疗时间取决于病人的病因，具体内容如下： 1、病因为一过性的，可以去除的，那么对于大部分病人来说，抗凝治疗时间是三个月，因为三个月之内容易血栓复发，持续的三个月的抗凝治疗，能够减少再复发下肢深静脉血栓的几率；最常见的是病人做了骨科手术，因为卧床因素等，术后导致高凝状态，导致下肢出现深经脉血栓，抗凝治疗三个月以后，病人能正常的下地活动，高凝状态消失，这时候完全可以停止进一步的抗凝治疗； 2、病人患有肿瘤，且是晚期已无法切除的状态，这样的高凝状态容易反复地发生下肢深静脉血栓，要终生抗凝治疗； 3、易栓症的病人本身先天性的蛋白C、蛋白S含量低，抗凝血酶Ⅲ低，还有抗磷脂综合征的这些病人，对于这部分病人来说，如果是一过性的原因能去除掉的，可以在一定阶段去除掉病因以后停止抗凝； 4、先天性长久存在的，不是后天获得性的这种遗传性高凝状态，这部分病人要终身抗凝； 5、部分小腿的肌间静脉血栓，也叫下肢深静脉血栓，这部分血栓危害性较小，但治疗的强度、疗程上还没有达成国际上共识，大部分医院通常对这类患者抗凝治疗1-3个月，使大部分血栓痊愈后，并不需要再进一步的抗凝治疗。

绝大多数下肢静脉血栓的病人，尤其是近端髂骨性的、急性的血栓，通常在术中就可完全清除，用于预防致死性肺栓塞的滤器也可同时回收，如果再发现髂静脉的狭窄，可在术中直接放置支架，做一次手术就可以把病人所有的问题解除，病人回到病房以后，只剩下单纯的抗凝治疗，通常在2-3天以后就可出院，这已经恢复得非常快了。假如病人血栓非常多，在吸栓后并没有把血栓完全清除，需要再给病人留置一个导管用于溶栓，通常是3-5天以后再去造影，这时大部分的血栓已经清除掉了，再继续单纯抗凝治疗即可，抗凝治疗两周以后，再建议病人把下腔静脉的滤器取出，这样的话一个标准治疗就结束了。还有部分病人的血栓量比较多，两周并不能完全度过危险期，需再继续抗凝治疗，放置滤器的时间更长，三个月左右后再把滤器取出来，这时候才能把一个疗程完全结束，所以恢复时间有赖于病人血栓量多少，到什么程度，手术后析出血栓的程度。

做任何手术都具有一定风险，但是血栓清除的手术风险是可控的。大部分风险在于手术操作过程中可能出现血栓脱落的情况，较小的血栓脱落不会引起太大的问题，但是较大的血栓脱落会导致致死性肺栓塞，但这种风险发生的几率也是很低的。 国外通常都不提倡术中直接使用下腔静脉的滤器，但是国内指南表示更希望病人能够安全度过手术阶段，所以可以术中放可回收的滤器，一旦血栓完全清除掉后，把滤器回收，这样既没有发生致死性肺栓塞，体内也不存在任何异物；其他的手术风险包括穿刺的并发症、血管破裂，通常这些风险发生率很小，因为静脉的压力低，不会造成很严重的出血。 还有就是在术中有失血的风险，但是这种失血大部分都是可控的，出血量约200-400ml，对于正常人来说，这些失血量不会造成大的影响。

下肢静脉曲张实际上较为多见，并发症也非常多见。从早期的单纯静脉曲张，尤其是皮肤较薄的、较白的女性，可以看到皮下有明显的鼓起的静脉，像青筋一样的；从事重体力劳动者血管较粗，像蚯蚓一样鼓起来，进一步发展后，尤其天热的时候出汗，很多人皮肤出现非常明显的瘙痒，挠抓以后造成较多抓痕，这时候还继发了色素的沉着，即很多小黑点，甚至是皮肤瘀斑，也可以出现水肿的症状等，尤其晚上睡觉之前，小腿胫前的地方一摁就出一个坑，这就表示已经出现水肿了。再进一步的发展的话，还有一部分病人皮肤曲张静脉的地方特别薄，一不小心就刮破了，甚至是有些人睡觉的时候拿另一个脚的脚后跟去挠这个部位，导致出血。还有部分病人下肢静脉血栓，叫血栓性浅静脉炎，就是在曲张的静脉里头，某一阶段因为血液瘀滞不流动，形成血栓，这是无菌性的炎症，病程通常需要1-2个月才能好转，这个过程很痛苦。再进一步发展的话，皮肤会出现很多营养性的改变，皮肤增厚，像老牛皮一样，还有明显的色素沉着、白色萎缩，在这基础上一旦溃破，就会导致烂腿，溃疡会长期不愈合。所以这些都是下肢静脉曲张的并发症，尽早的治疗，就可以预防这些并发症。

颈动脉狭窄的手术部位，实际指病变的部位。对于绝大多数人来说颈动脉分叉的位置都在下颌角的附近，这个分岔的位置容易出现狭窄。颈内动脉的起始部或者颈总动脉也可以出现狭窄。在动脉分叉的位置，容易解剖，所以有两种手术方式，一种是颈动脉内膜剥脱术，做一个小的开口，分离出里面的脏东西。还有一种方法就是放支架，把病变挤瘪，放一个支架，把斑块固定在病变的部位，使它不再发生脱落，避免以后再发生脑梗塞。由于手术切口是受限的，如病变部位过高，接近颅内或者到下颌角深方了，就不能完全暴露；若病变部位过低，到锁骨的后方，病变部位深在，这种情况下，可考虑给病人做支架的治疗。

应叫做颈动脉狭窄手术的并发症，而不是后遗症。并发症的产生与治疗方法，内容如下： 1、颈动脉内膜剥脱术：是做一个开放的小切口，把颈动脉里所有的脏东西完全切除出来，再缝合颈动脉。这种开放手术有相应的并发症，例如伤口的出血、血肿；局部的神经损伤，尤其是管吞咽的喉上神经，损伤后会引起喝水呛咳，舌下神经损伤后，会引起伸舌偏斜，也可发生迷走神经的损伤；国际标准是小于3%的病人可能会有发生脑卒中的风险； 2、颈动脉支架植入术：不会发生开放手术的并发症，但是发生脑卒中的风险相对要高一些。因为是微创的穿刺手术，可伴有穿刺的并发症，如股动脉穿刺点的位置出现血肿、动静脉瘘；使用造影剂时，可能引起过敏，导致肾功能的损伤；使用保护伞时，保护伞有可能会脱落，或勾住支架等，但这些情况很少发生。