艾志敏

肾脏应该在人体脊柱两侧，但是游走肾意味着位置并不处在正常位置，而是分布在腹腔的各个地方。患者的肾并没有固定在腹后壁，可以随着呼吸运动进行移动。游走肾的肾蒂比较长，所以肾脏没有在正常位置，在腹腔到处移动，有时候可以下降到下腹部、盆腔里，或者移动到对侧腹部，可能一侧会出现两个肾脏，患者表现主要是腰痛、腹胀，腹部活动后可以摸到包块。 通常情况下游走肾需要通过影像学检查，一般B超或彩超可以看到。因为腹腔里气体比较多，所以会产生很大的干扰，一般通过CT检查可以很明确的看到。有些游走肾患者没有症状或者没有并发症，通常情况下不需要治疗。症状比较严重或者有并发症的情况下需要手术治疗，但是具体的治疗的方案必须要咨询专科医生，建议患者到泌尿外科就诊。

中段尿是清洁尿，因为按照排尿的先后顺序，可以把尿液分成前段、中段、后段，中段尿就是排尿过程当中处在中间的部分尿液。当尿量过小、流速比较低的时候，尿道里的污物没办法冲刷干净，就有可能会影响到化验结果，从而影响到医生对疾病的判断。所以必须要选择中段尿化验，因为中段尿流速比较快，相比前段和后段尿，中段尿液更加不容易受到污染，尽可能保证减少误差。因为一次尿液的标本通常需要比较新鲜的尿，所以标本必须在1个小时内尽快送达，尽量送检。 相对中段尿来说，前段尿主要检查尿道的问题，有些时候尿液直接冲出来前段的尿液可能会有白细胞、隐血，会影响到结果。中段尿液相当于把前段尿排出之后，冲洗一下尿道，获得的信息更加充分，而且相对准确度也比较高。所以通常情况下要留中段尿，对疾病的判断能起到很好的帮助。

肾脏代偿的功能比较强大，只有在肾脏功能有明显减退时才会出现相应的症状。因为早期症状没有特异性，往往被忽视。进入晚期尿毒症阶段的症状会比较明显，最常见的而且出现最早的症状是消化系统症状，比如恶心、呕吐、乏力、食欲下降、容易疲劳。 后期患者会出现颜面部的水肿，尿量会逐渐减少，出现腰酸、腰痛，还有高血压。尿毒症症状确实比较多，因为累及到全身各个系统：心血管系统最容易出现心衰、高血压，患者必须把高血压控制好，避免出现心衰；血液系统疾病，比如血小板减少、贫血、白细胞减少，可以通过使用一些药物，升白细胞、血小板药物，同时使用升血红蛋白的药物；尿毒症病人可能由于水分代谢的失常，造成水的潴留，出现肺水肿，出现呼吸困难、咳嗽、咯血，可能需要进行透析治疗。 针对内分泌系统，比如尿毒症患者毒素长期过高的情况下会影响到甲状腺的功能，毒素直接损害腺体的分泌，出现异常。通过透析把毒素纠正以后甲状腺功能亢进有些可以自行恢复。尿毒症长期可以累及到骨，使患者出现骨质疏松，可能需要补充钙片。其他情况必须要根据具体症状治疗，但是尿毒症的最主要的治疗是进行透析，透析主要有腹膜透析、血液透析。比较好的方法是进行换肾治疗，也就是肾移植。

引起尿毒症的原因很多，尿毒症就是慢性肾衰竭的终末期，所有肾病的最终发展都是尿毒症。最常见的原因有糖尿病肾病，患糖尿病时间久了之后会累及到肾脏，出现糖尿病肾病。糖尿病肾病会逐渐影响到肾脏功能，出现肾功能失常，比如肾衰竭，使患者慢慢出现尿毒症。 高血压会影响肾小球动脉，使肾脏动脉硬化，导致肾脏供血不足，出现肾脏的逐渐萎缩，血肌酐逐渐升高，出现衰竭的症状，终末期会变成了尿毒症。常见的肾小球肾炎有很多种，包括原发性、继发性肾小球肾炎。 肾脏间质性疾病或慢性间质性肾炎在没有控制好的情况下，长年累月的发展最终会出现不同程度的肾功能损害，之后患者会出现尿毒症。其他的梗阻性的原因有很多，男性有前列腺增生、腹腔肿瘤压迫肾脏输尿管、恶性肿瘤直接侵犯肾脏，这些患者都可以出现尿毒症。 肾脏血管性疾病，比如肾脏动脉狭窄也会引起肾脏缺血，最后患者会出现肾脏纤维化，逐渐萎缩，肾脏功能会逐渐丧失，最终结局也是尿毒症。 所以引起尿毒症的原因有很多，不单是肾脏的疾病，还有其他系统的疾病。高血压是心内科疾病，糖尿病属于内分泌科疾病，呼吸科疾病比如肺出血-肾炎综合征，免疫系统性的疾病狼疮性肾炎最终也会影响到肾脏，伴随着肌酐逐渐的升高，没有控制好都会出现尿毒症。 目前抗生素使用的比例比较高，滥用率比较高，长期累月的使用之后也容易引起肾脏的功能出现问题。抗生素影响最主要的还是引起肾脏间质的损害，比如庆大霉素等药物都基本上已经被淘汰，因为肾毒性太大。 所以尿毒症的形成源于对于日常疾病的认识和控制，患者要避免尿毒症的发生，任何疾病都应该规范治疗，而不应该自行治疗，或者去诊所随便用药治疗。患者必须时刻保持清醒的头脑，对疾病要认识深刻，药物一定要在医生的指导下使用。自行购买药物的人最好认真阅读说明书，有些药物的确对肾脏有损害而往往并没有注意，觉得药物剂量太小直接加剂量都可能出现尿毒症。

慢性肾小球肾炎在目前研究当中并没有有效的治疗方案，主要的方案是消除红细胞或蛋白尿。但对于大多数的患者来说，不必要过度强调尿里的红细胞、尿蛋白是否完全降到正常。治疗的目的主要是改善症状，防止心血管等系统的并发症。目前的治疗采取综合性的治疗方式，患者应注意休息，避免剧烈的运动和过度的劳累，尽量不要经常感冒，怀孕可能会加重病情。 还有避免服用肾毒性药物，常见的是抗生素，患者会表现出水肿、高血压，因此需要严格的控制盐分的摄入。每天的盐分摄入量大概在5g以下。当肾功能出现明显减退时，患者需要控制蛋白质和磷的摄入。 蛋白质和磷都来源于肉类食品，比如瘦肉、鸡蛋，患者要采取优质低蛋白饮食，通常指的是动物蛋白，而不是植物蛋白。同时，蛋白质的摄入量不能过多，因为摄入过多会通过肾脏排泄，加速肾脏功能的衰竭，甚至严重的恶化。 慢性肾小球肾炎对血压的控制要求比较严格，当24小时尿蛋白大于1g时血压最好控制在高压125mmHg，低压75mmHg左右。当24小时尿蛋白小于1g时血压稍微可以放宽松，高压大概在130mmHg，低压是80mmHg，可以减少肾脏的高灌注，同时减少尿蛋白的漏出。对于药物的选择，特别是在高血压情况下减少尿蛋白，必须要监测肾脏功能，而且最好是在肾科医生指导下进行选药治疗。

肌酐升高之后要看具体的程度，一般代偿期小于177μmol/L时情况相对还好，患者需要进行干预，基本上通过饮食、药物治疗之后，可以达到长期稳定的水平。一旦当肌酐进入肾衰竭期或者尿毒症期，常见的是707μmol/L，提示肾脏损伤很严重，患者需要进行透析治疗。 所以肌酐高必须要根据具体值进行判断，并不是数值高就是代表肾脏已经损伤很严重。另一种情况，比如急性肾衰肌酐高，肾脏损伤严重，但通过治疗之后肾脏完全可以恢复。所以肌酐高对于肾脏损伤是不是很严重，需要区分对待。 肌酐高提示肾脏有损伤，肾脏损伤的严重程度有分期，比如针对慢性肾衰竭，肌酐分为失代偿期、代偿期、肾衰竭期、尿毒症期。肌酐是肌酸的代谢性产物，肌酸存在人体肌肉里，也有外源性，比如蛋白质经过人体代谢之后可能产生肌酐。肌酐主要通过肾小球滤过排出人体以外，在肾小管不被重新吸收，所以血肌酐升高是人体的肌肉的含量，比如身体比较壮实的人，肌肉比较丰富肌酐可能要稍微偏高。 同时受饮食习惯的影响有个体差异，比如老年人、消瘦的人、长期素食的人，虽然肌酐在正常范围内，但是肾功能已经下降。因为肌酐反映人体肌肉含量，所以老年人、消瘦的人，长期饮食方面比较单一者，平时肌酐可能会稍微低。但针对这些病人，肌酐虽然也在升高，但是在正常范围内，依然要引起重视，可能肾脏就已经出现问题。 一般情况下标准体重的人只有在肾小球滤过率低于正常的50%的时候肌酐才会升高，对于早期比如肾功能下降，血肌酐的变化不会很大。

急性单纯性肾盂肾炎就是简单的肾盂肾炎。诊断肾盂肾炎时，患者临床表现有尿频、尿急、尿痛、发烧、腰膝酸软、乏力、恶心、呕吐等症状。在病情比较轻的情况下口服抗生素即可，如果病情比较严重，尿常规里在高倍镜下发现白细胞的数目大于五个，必须进行常规尿培养，根据尿培养来选取比较敏感的抗生素。 所以严重感染者需要住院，因为严重的肾盂肾炎如果不住院很有可能会出现肾周脓肿，引起败血症。一般情况下进行静脉注射抗生素治疗的时候，疗程不能低于两周。 患者在饮食上选择容易消化的、比较清淡的食物，辛辣的食物，比如辣椒等刺激性比较强，应尽量少吃。必须要保证充足的水分摄入，每天应该摄入1500-2000ml。患者要多排尿，禁止憋尿，否则细菌会在肾盂局部大量繁殖，从而加重病情。所以多喝水促进细菌和毒素的排泄，同时还要使用碱化尿液的药物，比如碳酸氢钠可以减轻尿频、尿急、尿痛的刺激症状。

肾盂肾炎有两种，急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎，归属上尿路感染，主要是由于各种病原微生物在尿液当中生长繁殖，从而引起感染性疾病。一般情况下慢性肾盂肾炎的病程超过半年或者一年以上，临床表现比较复杂，大概有50%以上的患者可以有急性肾盂肾炎的病史，之后出现不同程度的低烧、间歇性的尿频、排尿不适、腹部酸痛感，肾小管功能会受损，病情严重。并且持续性发展，最终患者可以发展成为尿毒症。 慢性肾盂肾炎的诊断主要依据影像学的检查，比如彩超，主要是肾脏形态学的改变，而且肾脏表面的光滑度不够，结构比较紊乱，出现肾小管功能的减退，比如夜尿增多、低比重尿。小便常规可以看见白细胞，但是患者自身感觉尿频、尿急、尿痛的症状并不是很明显。 由于慢性肾盂肾炎长期反复发作，在使用抗生素方面必须要足疗程，把细菌彻底杀死。同时患者平时要多喝水，冲洗泌尿道，减少细菌的繁殖，还可以使用碱性药物，比如常见的碳酸氢钠片可以碱化尿液，对肾小管的损害比较小。

对于引起急性肾功能衰竭的原因，比如乱用药物，很多住院病人炎症比较重，都在使用抗生素，而且是联合使用，容易造成损害。中毒性原因，比如野蘑菇、野蜂损害人体以后都会出现急性肾功能下降。急性肾衰竭的原因太多了，应该叫做综合征，主要是以尿素氮、肌酐升高，水、电解质、酸碱平衡紊乱为主要临床表现的一组综合征。可以涉及到各个系统，而且死亡率比较高，是肾脏病里的危重症。所以早期治疗、及时干预可以最大限度的减轻肾脏损伤，促进肾脏功能的修复，尽早纠正可逆性的因素，维持液体的平衡，补充营养以及维持机体正常的代谢功能，促进肾脏损伤细胞的修复。 尿少的情况下需要进行透析干预，透析可以促进人体毒素的排泄，尽量减少对各个系统的损伤，比如贫血、高钾血症，同时尿少的情况下出现高血压，都可以得到很好的纠正。对于多尿型的急性肾功能衰竭，只需要纠正可逆性的因素，及早干预。当尿比较正常，但是肌酐在持续性升高，仍然建议进行血液净化治疗，主要是清除毒素成分，促进肾小管的恢复。所以在急性肾衰竭发生的情况下不用太惊慌，通过药物完全可以治疗。即使情况比较严重，通过透析治疗可以完全恢复。急性肾衰竭的治疗应该在肾脏专科医生的指导下进行，而不应该在其他科室治疗。急性肾衰竭一般时限期是3个月，3个月以内的是完全可以恢复的。

肾小管间质性肾炎的主要临床表现是肾间质的慢性炎性浸润以及纤维化，发病率比较高，特别是在慢性肾衰竭病人中，慢性肾小管间质性肾病大概占10%-33%。考虑原发病的治疗，先应去除慢性间质性损害相关的外源性因子，比如使用药物，特别是抗生素，还有重金属或者其他病变，比如感染、泌尿系统的梗阻性病变，应有效控制血压，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱。 对于严重肾功能衰竭的患者，目前没有特殊的治疗方法。大多数慢性肾小球间质性肾病的患者，肾功能衰退速度相对比较慢，需要动态监测肾脏功能，还要随时监测小便有没有隐血、蛋白尿，及时调整治疗方案。 对于慢性肾小管间质性肾炎症患者，特别强调对抗生素的使用，因为目前抗生素使用比较泛滥，比如头孢、磺胺类的药物。很多人没有在专科医生的指导下超量使用，而且长时间使用，对肾脏损害比较大。所以平时感冒、发烧的时候，必须要在专业医生指导下正规使用抗生素，不能超量、超疗程使用。