脑胶质瘤

脑胶质瘤为神经外科常见的肿瘤，对患者影响较大。世界卫生组织将胶质瘤分为4个级别，其中Ⅰ级与Ⅱ级属低级别胶质瘤，偏良性，Ⅲ级与Ⅳ级属高级别胶质瘤，偏恶性，分别对应术后生存期具体如下：1、Ⅰ级胶质瘤：如果进行手术完整切除，患者可获得长期生存，达临床治愈；2、Ⅱ级胶质瘤：如果通过完整切除，患者平均生存期可达10年，部分患者可长期生存；3、Ⅲ级胶质瘤：患者经过相对完整的肿瘤切除，包括术后放化疗，可达3-5年平均生存期；4、Ⅳ级胶质瘤：恶性程度最高，生长速度较快，属浸润性生长，即使进行相对完整切除，且术后辅助以放疗、化疗 、生物治疗、免疫治疗，包括中草药治疗等一系列综合性治疗手段后，患者平均生存期或可达约15月。

脑胶质瘤现在的标准治疗方法是手术后再加上术后放疗，术后放疗根据胶质瘤恶性程度不同使用不同剂量等级。对高度恶性脑胶质瘤，也就是WHO世界卫生组织分级Ⅲ-Ⅳ级病人，强调高剂量放疗，剂量要达到60Gy，30-33次，需要6-7周。对低分级的低度恶性胶质瘤，放疗剂量偏低为45-54Gy，23-30次，需要5-6周。 规定剂量层次是根据做过的大量临床研究，更高剂量放射对病人没有益处，局部控制率也没有提高，对正常组织损伤反而更厉害，所以把剂量等级定在60和54Gy水平。

脑胶质瘤患者的带瘤生存期主要取决于胶质瘤病理分级。1-2级胶质瘤可以带瘤生存达几年之久，而3-4级胶质瘤带瘤生存时间较短。尤其4级胶质瘤，特别是胶质母细胞瘤，占全部脑胶质瘤一半以上，但此类患者带瘤生存期较短。因为脑胶质瘤分为多种不同级别，如1级或2级胶质瘤由于是低级别胶质瘤，肿瘤增长较缓慢。部分患者在长期随访过程中，肿瘤仅缓慢增长。甚至部分患者几年时间，没有进行手术治疗，也没有进行放化疗，患者仍可以带瘤存活较长时间，且其神经功能及各方面行动能力，均未造成明显影响。部分患者可能会有反复发作的癫痫，但通过药物能得到较理想的控制。如果患者脑胶质瘤属于胶质母细胞瘤，在诊断明确后未接受任何治疗，其生存期通常不会超过3个月。因此，建议脑胶质瘤患者在诊断明确后，及时进行手术切除。在将来的随访过程中，若发现肿瘤复发，还可考虑再次进行手术切除。

脑胶质瘤不一定是脑癌。源自神经上皮的肿瘤统称为胶质瘤或胶质细胞瘤，占到颅内肿瘤的40%-50%，是最常见的五类原发性恶性肿瘤。根据病理又分为星形细胞瘤、少突胶质瘤或多形性胶质母细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等。 世界卫生组织将胶质瘤分为四个级别，Ⅰ级为良性，Ⅱ级为良恶性交界或低度恶性，Ⅲ和Ⅳ级称为恶性或高级别胶质瘤。有时将Ⅳ级胶质瘤，即胶质母细胞瘤称为脑癌。Ⅳ级胶质瘤即使是手术辅以放疗、化疗等积极规范化的综合治疗，预后仍然较差，中位生存期目前不超过2年，有时甚至只有1年或半年。

脑胶质瘤四级是恶性程度最高的胶质瘤，即为胶质母细胞瘤，当然还包括少量的胶质肉瘤。胶质母细胞瘤出现复发后续再次采取手术、放疗和化疗等综合治疗，患者的生存期可以达到几个月甚至将近1年。胶质母细胞瘤复发后没有进一步治疗，患者的平均生存期只有1-3个月左右。胶质母细胞瘤复发后，建议考虑再次手术切除，再次手术切除能够将主体的瘤灶切掉，减轻肿瘤负荷，为后续的放疗和化疗争取时间和空间，也可以了解肿瘤在复发后，是否发生了分子表型的改变，为靶向治疗提供科学依据。对于经过手术切除后，如果前期的放疗已经达到了人体耐受的剂量，复发的胶质母细胞瘤就不能再进行放疗，但是可以采取化疗的方案，若分子检测适合靶向治疗，也可以辅助进行靶向治疗，患者的生存期可以达到更好的水平，平均生存期能达到半年以上，一部分患者能达到1年以上，甚至更长时间。

放疗费用，根据病人具体的经济情况做选择，首先要照顾病人的利益，如果病人条件不好，尽量选择少的照射野，因为收费根据照射野的多少来收，1个照射野80元或者120元，2-3个月就300多元，做调强化疗1300元1次。再好一点的放疗比如TOMO螺旋断层放疗，3500元1次。还有次数，总的放疗费用是次数乘以每次照射的费用。 如果病人条件不好，每次量大一些，病人病情允许，病症比较小，病人一般情况比较好，那做大分割放疗，每次照常剂量常规2Gy1次，能否给到4Gy1次，如果给4Gy1次，至少缩少一半照射次数，病人1-2万元就能治。如果病人一般情况比较差，不能耐受大分割，病人经济条件很好，要选择好的治疗，损伤最少的治疗，最好做TOMO叫螺旋断层放疗，3500元1次，常规分割是2Gy1次，可能要做30次，就要10万元左右。要兼顾大众，根据病人的具体情况和需求决定治疗方式。

胶质瘤出血是临床常见问题，因为胶质瘤生长都伴有血管增生，尤其是Ⅲ级、Ⅳ级高级别胶质瘤，生长速度非常快，血管增生也非常明显，容易在生长过程中血管破裂出血。胶质瘤出血以后主要症状跟脑出血一样，有头疼、呕吐等颅高压症状或者癫痫发作。 发现异常以后患者会选择去医院做检查，CT是首选检查手段，做CT检查以后影像上跟单纯脑出血有一定区别，如果发现有不典型脑出血，怀疑有脑肿瘤可能性，应立即做增强核磁共振检查。大多数胶质瘤合并出血患者做核磁共振都能做出明确诊断和鉴别，必要时候还可能要做血管造影等血管方面检查，与血管畸形等血管性病变出血相鉴别。胶质瘤合并出血，如果能手术尽量选择手术切除，明确肿瘤性质，清除血肿，尽量挽救患者生命和神经功能，术后再选择适当治疗方案。

讲解医师：李志强  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院神经外科
胶质瘤的遗传，也是很多家庭比较关心的问题，因为大家都比较害怕这个病遗传给下一代。但是从目前的研究来看，没有发现胶质瘤具有显性遗传的相关基因，仅仅只是有一类非常罕见的结节性硬化伴有胶质瘤中间的某一种，那么这一种应该是在人类身上发生的非常罕见，往往只有它是和结节性硬化同时伴随的，这一类可能是具有显性遗传的倾向，而且它一般是和结节性硬化在一起发生，所以也不是单纯的胶质瘤就有遗传这么一个说法。

脑胶质瘤复发后可以选择再次手术治疗。但从医生角度讲，其手术难度增大，因为胶质瘤复发后通常是经过1次切除后，脑部正常解剖功能位置和标准的正常解剖关系发生改变；即做过1次手术之后，多数重要功能区的解剖位置和正常解剖位置有所偏移，对于手术功能保护带来一定挑战。多数脑胶质瘤病人第1次手术后曾经进行放射治疗，给2次手术带来困难，因为手术放射治疗之后的脑组织通常较硬、韧，手术中肿瘤切除过程的止血带来一定困难。但是在现代神经显微外科的技术发展的情况下，这些并非阻碍2次手术治疗的关键问题。 对于病人家属，是否愿意接受第2次胶质瘤手术治疗取决于个人对于手术治疗的效果预判。对于2次手术治疗，通常不能改善原来神经功能障碍状态，而是通过切除肿瘤，减少肿瘤带来的颅内压增高症，增加病人的生存时间。但生存时间不是无神经功能障碍的生存时间，对于患者生活质量，家属不能做过于不切实际的要求。如果能接受这些现实结果，现实情况复发的胶质瘤患者做2次手术完全可行。

放疗的后遗症，主要以低级别胶质瘤常见，因为高级别胶质瘤的患者，整个生存期并不长，而低级别胶质瘤的患者生存期较长。如果原发病灶发生在主要的功能区域，比如大脑前回或者后回，放疗完后肢体功能会受到影响。如果位于大脑颞叶，特别是海马区域，放疗以后部分患者会出现认知、记忆功能下降，这类后遗症的发生时间，一般是在放疗结束后的6个月左右，到12个月时可达到高峰，但部分患者因为脑胶质瘤的放射剂量较高，在产生该后遗症后，较多患者难以得到恢复，部分患者甚至会出现老年痴呆的提前，以及症状的加重，或者本来有老年痴呆，通过治疗以后有可能会增加相关的风险，但是相较于起肿瘤的控制，这些相关风险只要能提前预防，就能减小。 具体的预防措施包括药物，如盐酸美金刚类药物的使用，可很好地保护大脑记忆、认知功能，以配合脑部放疗，通过实际降低相关风险的目的。