罗志兵

肺真菌感染跟结核感染的病原体不一样。肺真菌感染是真菌引起的肺部炎症，真菌包括念珠菌以及念珠菌肺炎、曲霉菌引起的曲霉菌肺炎、肺炎球菌引起的肺炎球菌病、少见的马尔尼菲青霉菌病包括皮炎芽生菌都可以引起肺部真菌感染。二者治疗比较繁琐。肺真菌一般好发于免疫功能比较差的病人，是获得性感染，当病人条件免疫力比较差的时候容易感染，真菌有完整的细胞核。肺结核是革兰阳性的特殊细菌，细胞较小，属于原核生物，且具有传染性。肺真菌病跟肺结核的共同点在于两者均比较难治，且用药时间较长。

双肺感染相对已经比较严重。但是肺炎的判断标准一般根据病变部位、病人年龄、免疫状况，还有病人对炎症症状反应的情况。如常用curd-65评分。指的是意识状态、呼吸频率、血压、尿素氮等指标比较差。curb-65前面curb代表四个方面， 65代表65岁。一般0分到1分相对比较轻，可以门诊治疗。2分或2分以上要求收院治疗；如果是3分以上，可能要求收住监护室，病人比较重。重症肺炎的判断标准，是否需要呼吸机维持通气，还有次要指标包括呼吸、血压、氧合指数、病人的意识状态。两肺肺炎其实可能是比较重的肺炎，但两肺肺炎不代表重症肺炎。

肺部真菌感染多久能好需根据治疗效果、病人的免疫力，具体如下： 1、如果免疫力恢复到正常，用药及时，相对肺部真菌会好的更快； 2、还需看感染的病原体以及感染方式，如是感染念珠菌，好的时间相对会快一点，病人症状明显好转，病原体已经转阴，继续再用药两周即可治愈； 3、如果是肺部念珠菌，可以通过影像学手段去检查肺部疾病是否有所吸收； 4、若肺部隐球菌感染，如果病人免疫力尚可，一般提倡用药3个月后观察疗效，过两周后复查CT，若有效则继续治疗，一般提倡用药至少3个月再观察，如果病灶几乎吸收或遗留机化病灶，可以考虑停药； 5、如果病人免疫力比较差，或有时病人合并风湿系统疾病，免疫抑制剂不能停，建议用药时间长，甚至终身用药，主要因为部分病人一停药就容易复发。 患者用药3-12个月之间，大部分就会好转。用药具体时间需因人而异，如果免疫力较好，则用药时间较短，免疫力差一点，则用药时间就会长一点。

有些病人确实不治疗也能自愈，如肺隐球菌病。如果只是单纯的肺部结节，症状也比较轻，病人的免疫状况还可以，在严密观察下不需要使用药。有时病情比较轻的时候，会自己好转，可以在严密监视下治疗。很多情况下要去医院就诊，如果医生告诉肺真菌病等疾病可以自愈，但自愈的情况比较少，特别是重症感染，如毛霉菌感染，是血管性感染，很容易破坏血管，患者可出现大咯血导致致命。 比较重的或者病人免疫力比较差时，等待可能会贻误最好的治疗时机，因为有些真菌对肺结构的破坏比较厉害，如果不去治疗，如侵袭性肺真菌病、肺曲霉菌病，可能会形成空洞，在形成空洞之前治疗好了，不太会有明显的后遗症，如果后面不治疗，会把肺结构破坏，引起空洞肺纤维化。

支气管扩张病人咳嗽主要是因为痰液分泌物对气道的刺激。因为有炎症，炎症因子或炎症刺激会引起病人咳嗽。一般情况下，单纯咳嗽治疗的重点不在于治疗咳嗽，而在于将痰液排出来即引流通畅，像支气管扩张病人，首先会强调病人要体位引流，把痰咳出来，很多病人感染的炎症会轻一点，咳嗽也会好一点。如果病人炎症控制不好，会加抗生素。 首先诊断明确是哪一种细菌，甚至真菌感染引起的炎症，如果找到是哪种病原菌，针对病原菌治疗，炎症轻一点，病人咳嗽也会减轻点，不提倡以盲目止咳为主，抑制咳嗽分泌物在体内更容易引起炎症。 炎症引起肺结构破坏，因此，对支气管扩张的咳嗽首先找病因，如果干性支气管扩张，病人无痰或炎症，可以适当用止咳药；如果病人是由于分泌物太多或炎症刺激，不提倡盲目止咳。如果咳嗽明显可影响病人的生活质量，如晚上睡不着，一直咳不停，甚至于咳嗽引起肋骨骨折，可以适当止咳。因此，首先要病因治疗，即把分泌物清除，即可把炎症清除。

支气管扩张合并到两肺，相对来说比较严重，因为肺的结构其实是有限的，如果继续破坏下去，以后可能会出现呼吸衰竭，生活质量会明显下降。 所以合并感染最关键是要找到病原菌，如是细菌，还是特殊菌，还是结核感染引起，甚至有些是耐药菌，要针对细菌选择有效的药物治疗，把感染的微生物清除或尽可能清除。 很关键的是要体位引流，如病人是两下肺支气管扩张，会要求病人脚稍微高一点，头稍微低一点，病人趴在床上，最好有家属给他拍背，让分泌物从小气道到大气道，便于痰液咳出来； 把分泌物排出后，微生物的细菌培养基或真菌培养基就消失了，不太容易滋生，更方便控制病人的感染。 如果是两肺支气管扩张，如下肺或是别的部位，体位引流很重要，一般要求是餐前或饭后一个小时持续5-15min或5-15min把痰液排出来，这样有利于减少病人急性发作的次数，可以延长从这次到下次细菌感染加重的时间。 气管扩张属于消化道疾病，很多病人出现营养不良，要求病人吃高蛋白食物，到了流感季节，要求病人去社区里面咨询什么时候可以打到流感疫苗，预防感染加重。

从专业角度讲，支气管扩张的原因一般分为三大类： 1、感染，中国人支气管扩张感染最常见的原因是结核，肺结核菌破坏了肺的结构，特别是两肺上叶好发。非真菌：包括曲霉菌引起ABPA，肺曲霉菌造成肺结构破坏。非结核分枝杆菌、奴卡菌也会引起肺结构破坏。肺炎如果没有得到有效治疗，可引起肺结构破坏，病毒也会引起肺结构破坏，病毒可引起湿疹综合征，年轻时腺病毒感染，反复感染以及肺结构小气道破坏，感染会引起支气管扩张； 2、先天性支气管扩张，在国外引起支气管扩张常见的原因是肺囊性纤维化，但肺囊性纤维化在国内比较少，比较多的是纤毛不动综合征，可出现支气管扩张，气管、支气管巨大症，如纤毛或弹力结构破坏引起气管比较大，一般在中国人表现为女性气管直径最大径超过2.3cm，男性超过2.7cm，就会诊断为气管、支气管巨大症。有些先天性疾病如马凡综合征，也可以引起支气管扩张； 3、风湿系统疾病影响到肺以及间质，引起肺结构激化、牵拉，进而引起支气管扩张，如特发性间质肺炎可引起支气管扩张，风湿性疾病如类风湿性关节炎或皮肌炎或系统硬化病，这些引起肺结构破坏可能会引起支气管扩张。

支气管扩张可以长寿，前提是要好好把肺照顾好，尽量减少感染机会，要求病人生活习惯好，不要抽烟，不要让烟雾刺激气道，引起肺结构破坏。在流感的季节，可以用预防流感的疫苗或肺炎链球菌的疫苗去减少感染概率。如果感染了，要及时就医，通过药物手段把感染微生物清除掉，支气管扩张病人一定会要求做体位引流，把气道分泌物排干净，好处在于分泌排干净可以改善生活质量，咳嗽、咳痰的次数会少一点，关键是感染几率会少；营养加强，要求有高蛋白饮食，体质会好很多，很多病人都可以达到长寿的目的。

支气管扩张会引起肺局部的小血管破坏，由于肺是两套供血系统，肺动脉压力相对较低，与支气管动脉相通，支气管动脉压力比较高，所以会形成黏膜下血管流量结构，这个结构一破坏可以引起大咯血。如果是在家里出现大咯血，首先不要慌张，镇定下来有血轻轻咳出来，大咯血一般要求一次咯血＞100ml，或一天咯血量＞500ml，病人选择坐立，有血轻轻咳出来，家属要把病人紧急转运到医院里面。要求适当给病人镇静，因为很多病人一咯血就会慌张，选择适当体位，如让病人相对直位、坐位或半高卧位坐在床边，早上有血轻轻咳出来，千万不要躺在那里，特别是朝天吐，一吐因为血量多可能咳不出来，坠积在口咽部，甚至气道引起窒息。 还可以通过药物治疗的手段，有些可以静脉用止血药，还可以用收缩血管的药物如垂体后叶素；有一部分病人因为血压比较高，通过控制血压的药物，让病人血压降到比较低的范围，压力降下来咳血会好转；如果咯血还是好不了，通过药物内科治疗手段还是好不了，可以通过影像介入手段，甚至还可以通过呼吸介入的手段，局部用血栓，用栓子把出血的血管堵住，甚至通过介入手段也治疗不好，可以通过外科手术把出血的局部肺叶或肺段切除掉，可以达到止血目的。

肺部真菌感染要分情况，看是确诊还是怀疑，如果只是怀疑，首先要去确诊，要找有技术力量的医院确诊，因为治疗用药时间比较长，且花费较多。如果没有确诊，要确诊是不是肺真菌病，如果确诊是肺真菌病，要确定是哪一种肺真菌病，最关键的是要及时治疗。针对病人免疫的情况，如激素、免疫抑制剂，要适当调整治疗方案。 如果纠正免疫力，还要另外加抗真菌的药。针对真菌种类不同，如真菌是念珠菌、隐球菌、马尔尼菲青霉菌或组织胞浆菌、皮炎芽生菌。根据感染的病原体不一样，用药不一样，因此要针对性用药，有时甚至需要呼吸内镜介入治疗，局部打药可能愈合更快。如果内科治疗效果不好，要求辅助外科手段、手术切除，如单纯曲霉结节或隐球菌结节，用药有禁忌，如果能手术，也可以将其切除。