程东峰

甲状腺结节作为异常结节性肿块，可能多数患者会挂外科，主要明确是否会恶变，是否需行手术治疗。外科医生会通过B超诊断，分析结节是良性或恶性，以及恶性风险度。若甲状腺结节超过2.5cm，有时外科医生会建议进行手术治疗，部分结节虽未超过2.5cm，但B超分级考虑有恶变潜质，也需考虑手术。此外，部分甲状腺结节患者验血过程中，发现有甲状腺功能异常，如有甲状腺功能亢进症，T3、T4偏高，此时可以挂内分泌科。总之，如果是甲状腺功能出现问题合并结节，需挂内分泌科，如果甲状腺功能正常合并结节，需挂外科就诊，最后均需借助B超进行诊断，制定科学的诊治计划。

在门诊过程中多数患者甲状腺结节均是体检发现，且多数甲状腺结节比较小，分类为Ⅱ-Ⅲ级的良性结节，甚至结节<2cm，通常无需进行手术。大概40%患者有以下情况，需通过手术切除结节：1、良性较大结节：虽然分Ⅱ-Ⅲ级，但结节比较大，达到2.5-3cm。有时压迫气道，或说话时出现憋气、进食时不适，常伴有颈部不适，影响生活质量时，建议手术切除部分腺叶；2、<1cm且垂直位生长结节：边界不清，虽<1cm，但B超诊断会达到4a、4b，甚至出现4c情况，伴有颈部淋巴结异常情况，做B超定位下穿刺发现为恶性结节，需要积极进行手术治疗。早期发现后，在无淋巴结转移情况下，单纯手术治疗即可达到理想效果，无需进行同位素治疗等。

胰腺癌根据胰腺部位不同，生长肿瘤部位也不同，部分患者可发生胰头癌。早期胰头癌无特异性症状，但可表现为上腹部及胃部不适，多数患者当做胃病进行诊治，需要查看服药以后是否好转。如果未好转，需做腹部增强CT进行检查。部分胰头肿瘤患者以眼睛黄就诊，黄疸原因包括肝细胞性或肝外性，如果是梗阻性黄疸，需考虑胆总管下端或胰头肿瘤压迫胆管造成梗阻，患者表现为胆红素升高、脸黄。若诊断明确，可能需通过腹部增强CT识别，肿块是否为胰头肿瘤、是否侵犯胆管造成完全闭塞，尤其周围血管有无受影响，均可提供给医生作为下一步治疗的证据。如果造成黄疸，患者眼睛发黄，胆红素低于150μmol/L，可积极进行手术治疗，若高于200-250μmol/L，则可能需通过PDCA或胆总管支架进行减黄，黄疸下降以后可以积极进行手术根治性切除。

结肠癌患者通常会进行部分结肠切除手术，术后患者需要恢复过程，排气后可以饮水。目前康复治疗情况下，即使不等排气，术后第1天也会让患者少量饮水。随着恢复过程中排气增多，如果无腹痛、发热，考虑肠道吻合口愈合良好情况下，第2-3天可增加饮水量，甚至进食流质饮食。所以结肠癌手术后并不主张禁食、禁水，手术第1天未排气即可开始饮水，但要告知患者少饮水，等排气后腹部不胀时，可逐渐增加饮水量。因为大部分水在到结肠伤口部位前已被小肠吸收，通过早期饮水，有助于患者快速康复，避免肠道菌群移位。通常只要伤口愈合较好，后期可过渡到饮果汁，甚至进食米汤。

如果B超分级发现甲状腺肿瘤到Ⅳ级以上，需怀疑有恶变潜质，需通过B超定位下穿刺活检证实是否恶变。即使<1cm的肿块穿刺活检发现有癌细胞，如乳头状癌或甲状腺结节出现异常癌细胞，可诊断为甲状腺癌，原则上需要进行手术治疗。不同甲状腺癌手术范围不同，单纯早期微灶甲状腺癌主要进行一侧腺叶切除，加第6区中央区淋巴结清扫。如果术前评估甲状腺癌较大，超过1cm，且中央区有淋巴结转移，可能需要进行此侧甲状腺腺叶部分切除或全切。术前和术中均需进行淋巴冰冻检查，如果一侧甲状腺癌第4区淋巴结的冰冻检查，或术前异常淋巴结穿刺活检，发现颈部淋巴结转移，则手术范围较大。不仅需进行双侧甲状腺全切，还需进行区域转移的颈部淋巴结清扫手术。

由于目前生活质量提高，进食食物较多、较杂，如进食高脂、高油、高蛋白食物较多，以及机体胆汁代谢存在潜在机制问题和体质问题，导致生成结石。胆囊结石发病率较高，但在临床经验中，几乎有1/2结石患者无需进行治疗。因为结石与胆囊和平共处，不对胆囊产生危害，既不刺激胆囊发生炎症，又不影响患者生活质量，所以无需治疗。但个别胆囊结石患者会出现问题，需3-6个月或1年随访一次B超，查看胆囊结石是否对胆囊造成危害，主要体现在胆囊壁增厚、毛糙，以及胆囊增大。此外，需结合患者平时症状，进食后有无胆囊结石疼痛发作。综合判断再进行治疗，患者可口服泻利胆药，如果经常疼痛或存在恶变潜质的胆囊结石时，可能建议患者进行手术治疗。

甲状腺结节Ⅱ级，超声诊断95%以上属于良性，通常不需要进行特别治疗，随访即可，并不严重。甲状腺结节是否需要处理通常根据大小判断，如果甲状腺结节超过2.5cm，患者平时有颈部不适感，如进食后偶尔有哽噎感，或说话过程中突然有憋气感，说明压迫气道造成不适。此时需寻求专业外科医生帮助，判断是否考虑进行手术治疗。多数Ⅱ级甲状结节属于良性，如果<2.5cm，通常不需要进行特别处理，随访即可。

无论胰头癌或胰尾癌，均为恶性程度较高的胰腺癌，是否好治并不取决于部位，而取决于肿块早期发现程度。如果早期发现胰腺癌，无论处于胰头或胰尾均比较好治，不仅容易手术切除，且治愈效果和长期生存效果均较好。如果肿瘤比较大，超过2cm且由于周围淋巴结转移侵犯周围血管，无论处于胰头或胰尾均不好治。因为手术难度较大，根治性切除要求技术较高，长期预后面临复发问题。同样大小的胰腺癌，如3-4cm肿块，若靠近胰尾，可能涉及周围脏器较小，手术切除率更高。若靠近胰腺中间，周围有血管，容易侵犯血管，手术切除率较低。胰尾靠近脾脏的肿块，如果不是较大，手术难度更低更容易实施，甚至通过腹腔镜即可将肿块切除。

胃部主要是在左上腹部，用手按压有硬结，患者可能会担心是胃癌。晚期胃癌可以在腹部触摸到硬结，但在腹壁触摸到硬结不一定是胃癌，还需看肿块部位来源。从腹壁到腹腔，经过腹壁层、腹壁肌层，腹腔内有结肠，左上腹有胃，而腹壁结节、腹壁肌肉肿块、腹腔内肠道肿块以及胃部肿块，均可在左上腹触摸到结节。所以患者触摸到结节以后，需就诊于专业外科医生，通过外科医生体检，判断肿块部位是在腹壁上或腹腔内，进一步鉴别诊断可通过做上腹增强CT，查看肿块部位。若考虑是肠道或胃部肿块，可以做胃肠镜检查，因为通过胃肠镜检查，能明显看到具体肿块部位是在胃内还是肠内，明确以后才能确定进一步外科治疗手段。

结肠癌晚期患者表现比较痛苦，有恶液质表现，患者比较消瘦、腹壁较薄，腹腔内有肿瘤广泛转移，可能转移到肠壁或肠间隙某处，造成肠道不全梗阻，患者进食后会发现腹部阵发性隐痛、胀痛，甚至听到肠鸣音亢进。因为患者比较瘦，腹壁比较薄，甚至在腹壁上可以看到扩张的肠型，腹痛剧烈时会听到肠鸣音，为咕噜咕噜响的声音，是肿瘤肠鸣音亢进表现。患者不用听诊器即可听到肠鸣音亢进，如果医生用听诊器，也会听到肠鸣音活跃表现，通常提示可能局部有不全梗阻表现，患者需保持大便通畅，避免造成完全梗阻。