急性腹膜炎

急性腹膜炎是急诊常见的危急重症之一，发生休克的原因主要有以下几个方面：1、急性腹膜炎之后，腹膜大量的渗出炎性物质以及体液渗出进入腹腔，导致有效循环血容量锐减，从而发生低血容量休克；2、发生急性腹膜炎时，大量的毒素、炎症介质被吸收入血，会导致感染中毒性休克，也称为脓毒性休克；3、急性腹膜炎患者会出现剧烈腹痛，容易引起神经源性休克。发生急性腹膜炎之后，患者会出现剧烈腹痛，腹肌紧张得像木板一样，称为板状腹，患者还会出现反跳痛、恶心、呕吐、高热以及全身脓毒血症症状。腹膜炎常见原因包括脏器穿孔、坏死和炎症，比如肠梗阻、肠穿孔、缺血性肠病导致的肠坏死，或者阑尾炎、胰腺炎等。非细菌性腹膜炎常见于胃十二指肠穿孔，或者胰腺炎导致的胃液、胰液渗入腹腔。但非细菌腹膜炎通常持续2-3天之后，都会继发细菌性腹膜炎。发生腹膜炎之后，患者应禁食、禁水，给予患者全静脉的营养支持，必要时还要行胃肠减压。同时应使用广谱抗生素，或者联合使用2种或2种以上的抗生素进行抗感染治疗，还要给予患者积极的抗休克治疗。

急性腹膜炎患者休克的主要原因：1、低血容量休克：患者整个腹膜的血管通透性增加，大量血浆等组织液外渗，使有效循环血容量下降，导致低血容量休克；2、感染中毒性休克：患者腹腔内的细菌，如革兰阴性杆菌等大量入血引起感染，导致感染重度性休克；3、神经源性休克：患者出现较明显，甚至剧烈的腹痛，可能导致患者发生神经源性休克。诱发急性腹膜炎的疾病通常有以下几种：1、腹腔脏器感染：如急性阑尾炎化脓、破溃，肠梗阻、肠坏死；2、腹腔脏器破裂：如外伤等创伤导致肠管破裂、胰腺损伤等，均会引起急性腹膜炎；3、缺血性疾病：如患者发生缺血性肠病会引起肠坏死，也会引起急性腹膜炎。急性腹膜炎，患者表现为剧烈腹痛、腹肌强直、腹肌肌肉较硬，如木板一样，还会出现压痛、反跳痛及肌紧张，即腹膜炎典型的三联征。患者发生急性腹膜炎后，要积极寻找原发病，治疗原发病感染，必要时通过手术进行治疗，使用广谱较强的抗生素，如碳青霉烯类抗生素作为首选治疗。

急腹症手术指征如下： 1、全身有恶化趋势，如体温升高、脉搏快、红细胞进行性下降、白细胞升高等； 2、急性腹膜炎体征进行性加大或扩大者； 3、膈下游离气体、肝浊音渐缩小、腹部移动性浊音阳性； 4、抗休克治疗不见好转并有恶化的趋势； 5、肠鸣音减弱或消失； 6、腹腔可以抽出不凝血、气体、胆汁、胃肠内容物； 7、消化道有出血； 8、直肠指诊压痛阳性。

临床上急腹症常见的病因主要分内科、外科和妇科三方面，具体如下： 1、内科疾病：消化系统，如急性胰腺炎、急性胃肠炎、急性心肌梗死、肺炎，可以表现为急性腹痛等症状； 2、外科疾病：常见疾病有急性阑尾炎、消化道穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻、肠扭转及创伤性腹部损伤、肠系膜血栓、泌尿系统结石，也可表现为急性腹痛症状； 3、妇科疾病：如异位妊娠、子宫破裂及急性盆腔炎，也可表现为急性腹痛症状，卵巢囊肿扭转也可表现为急腹症。 急腹症引起的急性腹膜炎可以表现为急性腹膜刺激征，表现为全腹压痛、反跳痛，根据不同病因表现不同的临床症状和体征。

十二指肠溃疡，好发于十二指肠球前壁、十二指肠球后壁，还有十二指肠球后段，即十二指肠降段或更远端的溃疡，具体如下：1、十二指肠球前壁溃疡：最多见，因前有网膜等器官，发生穿孔时可能造成膈下的游离气体，导致腹腔出现急性腹膜炎表现及胃肠道急剧刀割样疼痛。但网膜可覆盖穿孔表面形成包裹，限制穿孔引发的后遗症。所以十二指肠球前壁穿孔是易发现，危害较大，也相对易控制的穿孔；2、十二指肠球后壁溃疡：十二指肠球后壁穿孔通常沿腹后壁向多处蔓延，造成腰背部疼痛，一旦未积极局限好，危害相对较大；3、十二指肠降段溃疡：相对较浅，通常与药物性因素有关联，穿孔的发生几率也相对较小。

由于肠结核起病缓慢、临床症状不典型，导致肠结核的诊断比较困难。肠结核的诊断要点具体如下： 1、中青年患者有肺结核和肺外结核病史，特别是有开放性肺结核的病史； 2、出现慢性腹痛、腹泻、腹胀、便秘与腹泻交替出现等消化道症状，同时伴有午后低热、盗汗、乏力、纳差等全身结核中毒症状； 3、脐周或右下腹疼痛，可触及肿块、索条状物或压痛； 4、有肠出血、肠梗阻、肠穿孔或急性腹膜炎等急腹症的表现； 5、实验室检查常有贫血、血沉加快、大便隐血阳性、结核菌素试验阳性、血清免疫学检查阳性、大便结核杆菌培养阳性等； 6、X线肠道钡餐检查对肠结核的诊断有重要的价值，钡餐时可发现有肠壁溃疡、充盈不佳、缺损、肠段有跳跃征、肠腔狭窄、气液平面等； 7、肠镜检查及活检发现干酪性肉芽肿或结核杆菌可确诊。 肠结核的诊断比较困难，要注意与克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠癌等疾病进行鉴别。

淋病在任何年龄均可感染，常见为中青年等性活跃年龄。淋病潜伏期2-10天，最常见3-5天，临床最主要表现为急性泌尿生殖道炎症。男性表现为尿频、尿急、尿痛和尿道流脓。女性主要表现为急性宫颈炎、坠胀感、白带增多等，但临床表现并不典型，绝大部分女性感染淋病无特异性症状。男女共同表现有急性肠道炎症、急性淋球菌咽炎。除淋病常见症状以外，也可出现并发症。男性可以表现为急性附睾炎、精囊炎、前列腺炎，而女性可以表现为急性盆腔炎，特别是女性感染淋病以后，人流生产以后平时表现不明显，引起急性盆腔炎和急性腹膜炎时可出现高烧、腹痛。

阑尾炎是最常见外科急腹症，是由于阑尾管腔堵塞和细菌感染引起阑尾炎症性的病变。炎症性病变最常见临床表现为红、肿、热、痛，因此当阑尾炎发作时局部炎症渗出，大量炎性介质吸收进入血液，可引起人体体温调节中枢功能失调，导致体温上升。转移性右下腹疼痛是阑尾炎典型症状，大多数患儿发热会出现在腹痛发生以后，初期时患儿体温一般不超过38℃，但随病情加重，体温会呈现逐渐升高趋势。 此外由于儿童阑尾炎一般年龄小，临床表现越不典型病程进展越快，容易出现阑尾坏疽、阑尾穿孔，导致急性腹膜炎和阑尾周围脓肿发生，此时可能会出现38℃，甚至接近40℃反复高热。需要警惕如果患儿发热伴随寒战和黄疸，提示可能并发化脓性门静脉炎，严重时存在生命危险。如果患儿阑尾炎出现发热，只要无明显麻醉或手术禁忌证，大多数考虑选择手术治疗，内科药物保守治疗虽然有时可以控制发热，但可能复发。

讲解医师：王之浩  （住院医师）
就职单位：聊城市东昌府人民医院普外科
急性腹膜炎是常见的一个急腹症，病理基础是腹膜的壁层或者是脏层，因为各种原因受到刺激或者损害，而发生了急性的炎性的改变反应。各种原因包括细菌的感染、化学的刺激或者是物理性的损伤而引起，大多数都为继发性的腹膜炎，源于腹腔内的器官感染，如肠坏死、肠穿孔或者外伤等。典型的临床表现有三联征，腹痛、压痛、肌紧张，以及可能会出现恶心、呕吐、体温增高，查血会发现白细胞和中性粒细胞增高，严重的可以导致感染性休克，所以急性腹膜炎也是非常严重的，一定要在发生的时候及时就医查明原因，及时用药。

胃穿孔是指胃壁全层发生破裂，导致胃内容物流入腹腔，造成急性腹膜炎的一组临床综合征。胃穿孔的发病原因以消化性溃疡最为常见，其他原因还包括肿瘤性疾病，如胃癌、胃淋巴瘤以及创伤性疾病，如胃外伤，从而导致胃壁结构的破坏。另外急性胃扩张、胃潴留也可以导致胃内压力过大，从而导致胃壁破裂。胃穿孔是外科比较严重的急腹症，因为胃内大量的食物进入腹腔，引发急性弥漫性腹膜炎导致患者在短期内出现感染性休克，如果抢救不及时可以直接导致患者死亡。消化性溃疡是导致穿孔的主要因素，尤其是胃溃疡，如果比较深、大，浸透了胃壁全层就有可能发生溃疡。如果溃疡发生地比较缓慢，直径比较小，引发穿孔进展速度较慢，没有引发弥漫性腹膜炎，患者可以仅表现为上腹部疼痛不适，随着机体腹膜等组织对溃疡部位周围进行包裹局限化，可以不出现弥漫性腹膜炎，随着药物的治疗有可能自愈，即可以不通过手术方式进行修补。如果出现弥漫性、泛发性腹膜炎，则需要通过外科手术治疗，比如行部分胃的切除或者行穿孔部位的修补等。