张雄

狭窄越强心，血越出不去，反过来会加重心衰，如果自身症状伴有心衰，不强心，血没有打出去也是问题。在临床上对于轻中度的病人，伴轻中度狭窄，如果合并心功能不全可以使用强心药物。如果重度或者急重度狭窄，强心的药物慎用或者最好不用，越加大强心，心衰症状越严重，适当使用扩血管药减轻心脏负荷，对心衰也是很好的治疗。

一般发生主动脉夹层，来到医院大多数都需要紧急手术，术前的准备工作必须得完善。主要有以下术前检查： 1、CT，做全主动脉的CTA来明确病变破口位置，还有累及范围，根据CTA结果，确定手术方案； 2、心电图，排除有无累及到冠脉等引起心血管病； 3、心脏彩超，可以观察有无累及主动脉窦部、主动脉瓣、破裂出血引起的心包填塞等； 4、血常规和尿常规，可以观察到血液有无病变、阳性因子，尿常规判读有无合并有急性肾衰； 5、常规的术前其他检查。

一般做完主动脉夹层手术病人注意以下事项： 1、严格控制血压，血压控制好才是根本。急则治其标，标是主动脉夹层撕裂，形成主动脉夹层。本是高血压，一定要控制好高血压； 2、清淡饮食，戒烟酒，医生反复强调一定要戒烟酒，大多数的血管疾病都因抽烟喝酒引起和喜欢吃肥腻的食物引起； 3、注意休息，一般的文案工作或是轻体力劳动都可以。平时在家，一般家务自理、散步、慢跑都可以； 4、严格按照医生嘱托服药，规律性的服药是术后整个治疗过程延续； 5、定期复查，术后每半年或者一年复查一次CT，主动脉夹层术后并不是一劳永逸，主动脉夹层手术主要是处理近端，远端夹层依然存在，有可能会进一步发展或者继续扩大，可能需要再次手术。

主动脉夹层分型国际通用两种分型，DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型主要根据夹层破裂口的位置和累及范围，Stanford分型主要根据破裂口的位置。首先DeBakey分型分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型主要是破裂口在升主动脉，可能累及主动脉瓣、主动脉窦部，或者累及冠状动脉，远端可能会累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至髂动脉；Ⅱ型主要破裂口在升主动脉，没有累及到主动脉弓，病变仅局限于升主动脉；Ⅲ型破裂口主要位于降主动脉或者远端，累及范围主要在降主动脉。Stanford分型有A型和B型两种，A型即为DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型，主要破裂口位于升主动脉，累及范围到升主动脉远端；B型是DeBakey的Ⅲ型，主要累及范围在降主动脉。现在有专家提出来，较复杂型的B型主动脉夹层，虽然破口位于降主动脉，但有可能撕裂累及主动脉弓或者升主动脉。

主动脉夹层的治疗总体来说按步走，首先是术前准备，控制好血压，充分镇痛、镇静，非常重要，因为血压波动会引起撕裂，疼痛加重血压升高，两者相辅相成，一定要控制好。经过术前准备后，进入手术环节，根据不同的分型，采取不同的手术方式，针对A型主动脉夹层来说，现在主流做法为开刀，从主动脉根部到升主动脉、全主动脉弓都置换，远端放置橡皮支架，学名叫Bentall手术+SUN’s手术，SUN’s手术是国内大血管疾病主任委员孙立忠教授创立，国际知名的手术方式。但是因为手术难度高、时间长、需准备东西多，慢慢国内其他学者提出可以用杂交手术或者腔内手术做A型主动脉夹层，但是远期效果还是有待进一步的研究。针对B型主动脉夹层来说，腔内隔绝手术已经是十分成熟，大多数的B型主动脉夹层都可以通过腔内手术来治疗。腔内手术优点非常多，第一个是微创，可以在大腿根部穿口，把支架送到病变的部位，病人在很轻松的状态下完成手术。对于复杂型B型主动脉夹层，例如逆丝或者累及到主动脉弓，还可以通过杂交手术，把弓上的三个分支做转流，然后再把支架放到主动脉弓上面去，可以避免外科开刀及开胸的痛苦，可以大大缩短手术时间来减少术后的并发症，提高术后生存率和生活质量。

如果临床上诊断有主脉瓣狭窄，首先观察分度，如果是轻中度的病人，暂时不用手术处理，如果合并心功能不全，可服用强心利尿扩血管药减轻心脏负荷。如果中度以上或重度以上，要及时就医，行手术治疗。对主动脉瓣狭窄的病人首先要保持心情的舒畅，情绪暴躁或者性格急躁的病人会比较危险，可能会引起晕厥。保持大便通畅，如果大便较硬，便秘较严重，需及时服用通便药或是吃粗纤维的食物，因在用力拉大便的过程也可能会诱发晕厥。

主动脉夹层的疼痛的特点大多数是以撕裂痛为主，在临床上病人大多数描述为被拿刀割的疼痛。A型主动脉夹层合并冠心病，撕裂到累及冠状动脉可能表现为胸前区濒死感的闷痛。一旦发生，及时就医，就近呼救，很多时候病人在家或是在路上突发。如果表现为胸前区闷痛，需口服硝酸甘油，平时有高血压病史的患者，更需要随时携带硝酸甘油，如有闷痛，立即含服一片硝酸甘油。

导致主动脉夹层的病因很多，主要分为内因和外因，内因主要是主动脉壁的弹力纤维层发生囊性病变。外因，例如血流动力学的变化，最常见为高血压，研究表明高血压病人占主动脉夹层病人的70%-90%。高血压合并动脉粥样硬化的病人，导致主动脉夹层的发生率非常高，主要有以下原因： 1、高血压病人的血管壁长期处于应急状态，血压一波动容易产生撕裂，导致主动脉夹层； 2、结缔组织病，例如马凡综合征最多见，马凡综合征的病人特点身高较高，骨骼很长，伴有血管病变。马凡综合征的病人发生急性主动脉夹层约有30%-40%，马凡综合征在所有的主动脉夹层的病因为7%-9%左右； 3、先天性主动脉瓣疾病，据研究表明先天性的主动脉瓣二瓣化畸形，导致主动脉夹层形成几率比正常主动脉瓣的病人高9倍； 4、直接的损伤，像胸部的外伤可能会直接导致主动脉夹层，包括医源性主动脉夹层形成，例如造影，导丝鞘管在主动脉里面穿行，可能会诱发主动脉夹层形成； 5、孕妇妊娠中晚期也可能合并主动脉夹层，具体的原因还不明确，考虑跟妊娠中后期心血容量和心排出量增加导致血压增高有关； 6、可能跟年轻人吸毒有关； 7、大动脉炎、感染性心内膜炎、梅毒等炎症所导致主动脉夹层； 主动脉壁间血肿，主动脉外科学里将主动脉壁间血肿列为主动脉夹层的先兆症状，或另一种表现形式，如果合并有主动脉壁间血肿需高度警惕，及时处理。

主动脉夹层主要是分A型和B型，A型主动脉夹层，因为手术难度大，病情危重，所以术后预后比B型差。A型主动脉夹层术前如果不经过及时的治疗，第一个48小时死亡率高达50%，然后每过一个小时死亡率增加1%，术后或者其它院内死亡率国内统计有3%-33%，对于各个医院和各中心水平不一样，可能差异性较大。国内多中心联合研究数据表明，A型主动脉夹层术后的5年生存率有72%-86.8%，B型主动脉夹层预后比A型好，死亡率在3%以内，术后5年生存率高达96.7%。

主动脉夹层有以下症状： 1、首发症状为疼痛，A型主动脉夹层病人疼痛部位是在胸前区或者肩胛区，B型主动脉夹层，在背部或者腰部都有可能，与撕裂位置相关； 2、血压波动，大多数的病人以高血压为主，疼痛会加重血压升高，血压升高加重撕裂，血压高导致疼痛，高血压跟疼痛相辅相成； 3、心血管症状，A型的主脉夹层撕裂累及到冠状动脉或者主动脉瓣，表现为心脏血管病的症状，例如胸闷痛，心脏有杂音，甚至发生晕厥。如果破裂出血到心包，引起心包填塞，可能会引起低血压； 4、累及范围所引起相关脏器的症状，例如累及到腹部，导致腹部的供血不足或者缺血性坏死，例如导致腹部疼痛或者是肠梗阻、肠坏死，如果肾供血不足，可能导致急性肾衰，无尿或少尿，如果撕裂到下肢，导致下肢缺血，可能导致下肢缺血坏死等症状。