骨盆骨折

骨盆骨折的手术步骤可以分两块，从大体上来讲，如果既涉及到骨盆前环又涉及到骨盆后环，治疗上先复位固定前环，然后再固定复位后环，可能病人要先进行前路手术，然后再进行后路手术，术中可能病人要改变体位，比如先仰卧位再俯卧位。具体某一个部位的骨折，比如骨盆骨折如果是采用传统开放手术，由于骨盆周围解剖组织结构比较复杂，血管、神经、肌肉组织非常多见，局部结构复杂，容易出现术中损伤，而且手术操作手术显露又有其特殊性，所以手术显露是一个很重要的过程。其次是骨折复位，由于骨盆是一个不规则骨，在复位的过程当中不像肢体骨相对容易复位，也相对容易固定，骨盆骨折后因为骨盆的不规则形状，没有能够非常严丝合缝完全贴近正常的解剖形态的内固定物，所以在术中可能对内固定物进行一定的塑形，使其更适合骨盆结构。每个人的骨盆又因为身高、体重、骨盆的大小形态不一样，没有一个统一的尺寸，所以给手术固定增加了一定的难度。

骨盆骨折出血量看具体的手术方式。目前临床针对于骨盆骨折的治疗，使用传统切开的开放复位内固定手术方式多数在伤后7-10天左右。因为伤后7-10天左右患者骨盆创伤的应激反应基本上快过去了，凝血机制开始逐渐恢复到接近正常的状态，对于病人的准备，包括血液准备、器械准备，还有医生对于疾病的骨折类型分析也基本准备到位，是一个比较好的手术时机。如果在早期，比如伤后3-5天以内手术，由于患者还处在创伤应激性反应，因为创伤后血小板消耗，凝血因子消耗，术中会出现大量出血。如果错过了7-10天的手术时机，而在更长时间，比如2周以后甚至1个月以后再做手术，由于骨盆里边的骨折区域瘢痕增生，血肿机化，形成新生的小血管，在手术剥离、显露过程当中会出现更多的出血，出血量大。出血量也取决于骨折的形态，如果是小的局部骨折，因为切口小，出血不大。一般骨折是指常规的骨盆粉碎性骨折。比较大的切口，因为出血量比较多，所以现在临床上出现了微创的手术治疗，微创手术治疗因为不切开，在闭合作用下通过器械来进行整体牵拉、推进进行复位，对于骨折的治疗不剥离，只是进行复位，复完位之后通过微小的切口用螺钉进行固定，能有效的减少出血，这是和传统开放手术不同的地方。

骨盆骨折在骨科学上分型比较多，绝大多数都是以学者的名字命名。总结出来应用比较多是Tile分型，Tile分型主要根据骨折后的形态和受伤的方式大致分为三型，分别为A型、B型和C型，每一分型里面又分三个亚型，即1、2、3个亚型。A型主要涉及到骨盆，比如髂嵴、耻骨对整个骨盆环没有影响的部分骨折。A1型骨折主要是指一侧髂嵴骨折；A2型是指一侧或两侧的耻骨支骨折或者髂骨的骨折；A3型骨折主要是骶骨、尾骨的横断性骨折。B型骨折也分为B1、B2、B3型，B型骨折主要是旋转方面，骨盆的旋转不稳定。B1型骨折主要是来自于骨盆前后的挤压损伤，主要是骶髂关节的前方韧带损伤，导致骶髂关节前方损伤；B2型骨折主要是一侧侧方的挤压性损伤，主要是来自于侧方的压力，导致同侧的骶髂关节后方韧带损伤，还有前方的耻骨和坐骨骨折；B3型损伤是指来自对侧的压力。C型损伤的损伤更严重，对骨盆环的稳定性破坏也更大，不但有旋转性的不稳定，也有垂直方向的不稳定，涉及到骨盆底的损伤，包括维持骨盆稳定性的骶棘韧带、骶结节韧带等韧带的损伤，后方骶髂关节也都出现了明显的损伤。C1型损伤是指一侧骶髂关节损伤、脱位甚至同时合并有前方的耻骨联合分离；C2型损伤是指双侧的骶髂关节损伤，甚至骶髂关节脱位，同时伴随前方的耻骨联合损伤。

骨盆骨折主要是骨折之后引起周围组织损伤而出现相应的症状。骨盆是一个环状结构，在这个结构里面，骨盆上面连接脊柱，下面连接下肢，是起到承上启下的连接的组织结构，同时呈环状的结构。骨盆里面包含重要的盆腔脏器，比如膀胱、直肠，还有腰椎上来的神经，神经下行到下肢，也是在骨盆部位通过，然后还有腹部的大血管，比如腹主动脉向下延续的髂外动脉、髂内动脉，髂内动脉又有很多分支来供应骨盆，女性比如子宫、卵巢还有子宫附件，这些结构都有可能会因为骨折而导致损伤。如果骨折比较大必然会骨折移位，骨折移位会导致结构损伤，每个脏器损伤都会带来严重的症状。首当其冲的症状是出血，因为骨盆里的静脉、动脉都相对比较粗，而且骨盆损伤之后，不像肢体的血管损伤可以通过止血带局部压迫止血，盆腔内脏器比较多，空间比较大，很难隔着皮肤来进行压迫，损伤之后很难通过外压迫来进行止血，所以出血比较多。另外，肢体里面的静脉有静脉窦，静脉窦能防止血液倒流，而骨盆里面的静脉没有静脉窦，没法防止血液倒流。而且骨盆里边的周围静脉，贴着骨膜的静脉非常密集，直径都比较粗，在骨折之后，因为骨折的移位导致骨膜撕裂，导致旁边的血管撕裂，导致供应骨盆的滋养血管破裂出血，出血量大。如果出血量大到一定程度，人就可能会出现休克，如果出血在800ml以下，人体还有一定的代偿能力，如果出现超过1000ml甚至2000ml以上，就有可能会出现危及生命的失血性休克。如果损伤到膀胱，尿液就有可能会流到盆腔里面导致感染；如果直肠破裂，直肠内容物就可能进入到盆腔周围，导致非常严重的感染；如果贴着骨盆走行的神经，比如腰四、腰五神经根，因为骨折移位而产生压迫，就会引起下肢的疼痛、麻木，甚至会影响到大小便功能和性功能。骨骼是维持人体的承上启下的结构，如果骨盆骨折，没法把下肢的力量传递到上半部分，人也就不能够维持正常的站立、行走功能，会出现明显的疼痛。

骨盆骨折的手术入路主要是根据骨折的部位、所要采取的手术方式来决定手术入路，大体上分为前侧入路，包括髂腹股沟入路，后外侧入路以及后侧入路，根据不同部位来决定。甚至还有的一些是微创手术，微创手术也是根据固定部位、内置入物，螺钉植入的方向来决定手术的切口部位，使手术切口更小，手术切口也相对比较灵活一些，比如前方的手术入路要用耻骨联合分离。耻骨支骨折需要从前方做一个正前方，耻骨上方手术切口或者是经过腹股沟做一个切口；如果涉及到髋臼或涉及到髂骨骨折，移位骨折的治疗可能就得需要做髂腹股沟入路；对于有一些骶髂关节分离，也可以通过髂腹股沟前方进入，然后进行骶髂关节前方的钢板固定；涉及到骶髂关节的损伤，髂后棘的骨折，可以从后方来进行手术治疗固定。目前临床上比较热衷采取微创手术，微创手术治疗由于切口小、出血少、术后恢复快，患者愿意接受，大夫也愿意做，但是对手术要求技术更高，需要一些特殊的复位支架来协助进行骨盆的复位，达到良好复位后需进行螺钉的固定。因此，微创手术的切口也小，内固定物也小，能够达到传统手术同样的效果，但是需要更高的手术经验、手术技巧。

骨盆骨折的并发症都挺严重，都会给人造成严重的创伤，甚至有严重的后遗症。最危险的是可以影响生命的失血性休克。骨盆周围的血管相对比较密集，血管直径也比较粗，静脉也没有静脉窦，出血之后也不容易压迫，所以出血量比较大。临床上如果不采取比如切开的填塞压迫或者栓塞压迫，就只能靠人自身的凝血机制，形成血小板在血管破裂的地方形成血栓，把出血口给堵住，靠患者自身的凝血机制来进行。如果患者凝血机制有异常，血小板低或者骨折比较严重，移位比较大，创伤比较大，血管撕裂更多，单纯靠自身的自我修复能力来止血显然不够。当出血达到一定程度，就有可能会危及人的生命，所以骨盆骨折之后，死亡率还是很高的，据统计能够达到超过10%的死亡率，而10%里面有4%都是因为失血性休克死亡。

骨盆骨折手术指征主要是根据骨盆环的稳定性，骨盆之后的并发症决定。如果出血量很大影响到血液循环，就可能要采取手术干预抢救生命，抢救生命要减少出血，减少出血最直接的办法就是使骨盆骨折之后，由于骨盆的稳定性丧失，骨盆处于活动状态，活动状态不利于止血的机制的进行，需要采取措施来进行止血。止血措施包括切开手术，盆腔切开后进行纱布填塞，即直接内部压迫止血；或者栓塞止血，通过血管造影找到出血的动脉，比如髂内动脉的分支出血，把一侧的髂内动脉给栓塞，注意不能进行两侧髂内动脉都栓塞。如果骨折本身影响整体的骨折，骨盆的稳定性好也需要给患者进行手术治疗，即使是A型骨折，对骨盆整体的问题性没有影响。但是局部的骨块比较大，影响患者的活动，也需要进行手术内固定，经过手术固定之后，患者的功能能够得到更好的康复。

骨盆骨折的护理要点在急性期要尽量减少过度的搬动，因为骨盆骨折后稳定性下降，骨折会移位，会影响局部的出血，而局部的出血后，需要通过自身的凝血机制进行止血，而活动后局部的血管就会破裂、出血，所以在早期尽量减少患者过度的搬动。比如患者到急诊科尽量减少因为过多的检查而引起过度的搬动，防止在已经出了很多血的情况下，再度继发出血危及生命，即为早期尽量减少过度搬动。骨盆骨折晚期，尤其术后，在活动的时候要尽量注意防止患者出现卧床并发症，比如防止出现褥疮，因为一个姿势待时间长了有可能会因局部受压而出现压疮。病人长时间卧床，下肢血液循环受到影响，尤其骨盆骨折对于整个双下肢血液循环都会有严重的影响，极容易出现血栓，为了防止血栓要进行下肢肌肉主动及被动的收缩活动锻炼，促进血液循环。骨盆骨折后由于患者卧床时间比较长，病人容易出现肺部的炎症、并发症，为防止肺部的痰液积聚而引发的坠积性肺炎，要鼓励患者咳嗽，把气管里积聚的痰液咳出来。

多久能下地实际上取决于骨折的类型。如果没有明显影响到骨盆环的稳定性，没有影响到骶髂关节或髋关节、骶髂关节没有受累，单纯髂骨翼的骨折，患者可以早期负重、早期下地，骨盆也能够有效地传递下肢的力量和有效的传递重力。如果骨折影响到的骶髂关节的稳定性，比如单纯的韧带损伤，需要韧带愈合才能够下地，愈合时间大概需要4-6周。如果影响了骨盆骨骼，因骨骼愈合的时间相对比较长，所以至少需要6-8周的时间。如果年龄比较大，可能需要的时间更长。所以需根据骨折的类型、损伤的部位以及患者的年龄，综合性来判断患者能够下地、负重的时间。

骨盆骨折一般由比较大的暴力所导致，有外伤史，一般都合并有很多严重的并发症。受伤以后患者主要表现为疼痛，比如下腹部、会阴部疼痛，会阴部可能看见瘀斑，查体可发现有触痛。骨盆分离挤压试验阳性，有时候还可以看到两个下肢不等长，一边长，一边短，甚至可以发现尿道口滴血或者肛门出血。一般对于老年人骨盆骨折，不一定要受到很大的暴力，因为老年人骨质疏松，可能稍微跌倒就会导致骨盆骨折。骨盆骨折往往会造成很多并发症，因为是强大的暴力损伤，如胸腹部、头部、肺挫伤、腹部内脏器的损伤均有可能，也容易导致出血，出血量比较大可能造成休克，对病人的生命构成威胁。过去骨盆骨折导致死亡的几率较高，现在随着科学技术水平的增高，临床诊疗技术升高，骨盆骨折的死亡率越来越低。