蛛网膜下腔出血

外伤性蛛网膜下腔出血的治疗是根据出血量多少确定，如少量的，主要以止血、观察为主，对症处理，无需手术；如果出血量较大，有手术机会，及时做手术治疗。外伤性蛛网膜下腔出血的治愈率主要根据出血、损伤部位，有无继发疾病，综合判断。如只是单纯出血，只要治疗及时，治愈率比较高。外伤性蛛网膜下腔出血的护理，首先是观察生命体征、瞳孔、意识变化，特别是瞳孔大小、意识变化都能反映颅内的情况，监测颅内压的变化。日常生活护理方面，如肢体因神经支配存在问题，引起肌力不足，早期要协助做康复训练。

蛛网膜下腔出血恢复期受年龄、蛛网膜下腔出血类型、严重程度等诸多因素影响。具体情况如下：一、外伤性蛛网膜下腔出血：1、通常恢复较快，大部分外伤性蛛网膜下腔出血患者经过1-2周治疗，出血逐渐吸收，基本可恢复正常；2、出血逐渐吸收后几周到几个月时间内，出现正常压力性脑积水，对于外伤性蛛网膜下腔出血患者相对较少见；二、自发性蛛网膜下腔出血：1、60%-80%由脑动脉瘤破裂引起，患者病情较严重，恢复期也较长，一般需几周时间才能逐渐恢复；2、脑动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血患者，病情过于严重，甚至在出血发生之后短时间内危及生命，难以挽救；3、病情较严重，即使进行手术治疗、药物治疗，仍遗留一定程度神经系统并发症、后遗症，需要几个月时间进行康复治疗，甚至即使进行康复治疗也不一定能够恢复到正常状态；4、较轻自发性蛛网膜下腔出血患者，通过神经外科手术夹闭动脉瘤，或者通过介入方法进行动脉瘤栓塞，后续进行药物治疗，腰大池引流等方法治疗，1-2周可以逐渐恢复。

讲解医师：黄世昌  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院神经内科
蛛网膜下腔出血多发于青壮年，这些患者往往有脑血管的畸型、发育不良、动脉瘤，甚至是多发的动脉瘤等等。在一个诱发因素的影响下，情绪大起大落，血压突然升高，突然的强烈刺激等等，就可以诱发血管破裂出血，血液流到蛛网膜下腔引起脑膜刺激征等一系列的临床症状，可以有头疼、恶心、剧烈的呕吐、神智障碍等等。所以它是一个很危险的急性病，往往在强烈刺激诱发的情况下发生，一定去看急诊，经过专业医师的快速诊断，采取止血、降颅压等等一系列的措施以后，就能够挽救患者的生命，一旦延误就会有危险，还会留下后遗症。在治疗的过程中应该进一步的检查，发现有多发的动脉瘤等要采取措施，防止再复发。

颅脑外伤主要有以下几个并发症： 1、外伤性癫痫，因颅内脑组织挫伤后形成异位癫痫灶所致； 2、颈内动脉海绵窦瘘，即突眼症；颈内动脉在入颅段的蝶骨形成骨刺后，刺破颈内动脉，颈内动脉血流入海绵窦，形成异位反流，英文缩写为CCF； 3、严重颅脑损伤后，由于蛛网膜下腔出血吸收障碍形成脑积水。 癫痫、颈内动脉海绵窦瘘和脑积水是颅脑损伤的主要并发症，外伤性癫痫主要靠药物治疗，即内科治疗；CCF即颈内动脉海绵窦瘘，可用介入手段球囊栓塞；脑积水主要以脑室腹腔分流为治疗主要手段。

蛛网膜下腔出血介入手术治疗之后，患者若仍有脑积水，初期急性脑积水可通过脑室外引流方法加以控制。随着脑脊液排出，以及脑室系统基层的血凝块排出，脑脊液逐渐恢复通畅，脑积水情况得到缓解。拔除脑室外引流之后，脑脊液恢复正常循环后，脑积水问题可得到解除。部分患者由于血液刺激造成蛛网膜粘连，或者脑室外的脑脊液回吸收的通路，比如蛛网膜绒毛、蛛网膜粒位置发生堵塞，形成迟发性脑积水，通常是一种正常压力性脑积水，可以进行脑室腹腔分流手术方法处理。通过头颅钻孔，放置脑室穿刺管，将管的末端深入到脑室系统，同时通过皮下隧道，将分流管另一端埋置到腹腔内，将脑部多余脑积水经过管道引流到腹腔里，由腹腔大网膜吸收入血，完成脑积水循环，有助于脑积水症状缓解与患者神经功能改善。

易发生心脏性猝死人群包括以下几点： 1、心血管疾病：最常见为冠心病，心脏性猝死有80%是因为冠心病，且冠心病的死亡形式中有50%为心脏性猝死。其它心血管疾病包括心室肥厚、心力衰竭、心脏炎性和浸润病变，以及退行性病变、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等； 2、电生理异常、体液异常以及中枢神经系统导致电波稳定性的心律失常； 3、呼吸系统：严重的肺炎、持续的支气管哮喘也可以导致心脏性猝死； 4、中枢神经系统：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎以及脑脊髓膜炎； 5、消化道系统：常见的是消化道大出血、消化性溃疡穿孔、腹膜炎、急性胰腺炎等严重疾病； 6、其他：外伤、中毒和药物反应可以导致心脏性猝死。爆发性感染、羊水栓塞、脂肪栓塞、甲状腺功能减退，以及内分泌疾病、淀粉样病变、白血病可以导致心脏性猝死。目前发病率较高多见于年轻人自主神经系统功能紊乱，最常见的因素主要是突然过量性运动和精神紧张导致严重心律失常，从而出现心脏性猝死。

烟雾病是指大脑血管，颅内血管的大血管叫Willis环，周围的大脑中动脉、大脑前动脉或者大脑后动脉的大血管闭塞，而且通常要指双侧的闭塞。 闭塞之后大血管闭了，大脑需要供血，有些长出很多新生的小血管，形成团状的血管网就叫烟雾病，在血管闭塞的过程中可能会引起脑血管病事件，血管再生的过程中也可能会引起脑出血、脑梗死的事件，到了后期异常的血管网慢慢又会凋零、闭塞，还会引起脑血管事件。 反复的脑血管事件在这中间出现了出血，蛛网膜下腔出血或者是脑出血、脑室出血，有可能会致命，患者会发生死亡事件。如果是反复的发生血管事件，反复的脑功能损害，导致生活能力下降或者是脑功能下降，最后影响生命。 不进行治疗，五年内的存活期文献记载70%-80%的患者可能会死亡，或者是导致严重的功能性残疾，烟雾病的治疗已经进步了很多，可以通过血管搭桥手术或者血管成形术，让患者得到显著的生活质量的提高和死亡率的下降。

脑溢血有脑出血、蛛网膜下腔出血。虽然都叫脑溢血，但是表现不一样。脑出血是脑实质的出血，所以一般会表现头疼和运动障碍，也可以有感觉障碍和视觉障碍，比如突然发生的头疼，以及一侧躯体的活动不灵活。 蛛网膜下腔出血一般的表现为剧烈的头疼，这种病人不仅头疼非常剧烈，伴有剧烈的呕吐。同时来势汹汹，比一般脑溢血来得更急，病情进展更快，所以蛛网膜下腔出血的病人更容易发生昏迷和突然的死亡。 脑出血也就是脑实质出血的病人，由于受到脑组织的挤压，马上致命的这种情况比较少，但是也会逐渐出现意识障碍，也就是昏迷，还同时会伴有一侧肢体活动不灵活，以及半侧肢体的感觉障碍。 有一些病人还会出现眼睛看不清东西，以及语言障碍。在这种情况下，治疗的过程中，第一个要让他平卧，马上叫120来进行急救，同时我们要测量血压。 如果血压过高，一定要给病人及时地服用降压的药物，其他的情况等着医生来了以后，马上进行处理。

外伤导致蛛网膜下腔出血最主要的症状是头痛，同时可能合并颅内高压表现、呕吐、视乳头水肿等。如果蛛网膜下腔出血量比较大，可能导致脑疝，出现头痛、呕吐，视乳头水肿，甚至昏迷。如果蛛网膜下腔出血引起脑疝，会有呼吸心跳骤停的危险。所以一旦发现蛛网膜下腔出血，一定要尽快查明原因，尽早干预。如果出现脑疝，建议紧急开颅手术，去骨瓣减压，或者去骨瓣后进行止血。

蛛网膜下腔出血最特征的表现为头痛、呕吐、颈项强直，判断蛛网膜下腔出血最直接的表现是头痛，可以出现突然、剧烈的头痛。蛛网膜是人体颅脑表面的一层薄膜，和脑之间有个很潜在的小腔隙，该腔隙流动脑脊液，供应脑的血管也在此腔隙里走行，如果血管破裂，血会出在下腔里，弥漫在脑表面或在一定的范围内。 蛛网膜下腔最常见的出血原因是动脉瘤，血管本身薄弱处膨出，一旦破裂，为动脉瘤破裂到蛛网膜下腔，导致蛛网膜下腔出血。另外是外伤性，经过一定震动后可能会导致小血管破裂，出现蛛网膜下腔出血。