自身免疫性肝炎

免疫性肝病其实应该称为自身免疫性肝病，形成原理是人体自身免疫系统发生异常，自己人不认识自己人。正常状态下人体免疫系统应阻止外来入侵者，比如感染细菌、感染病毒，或者皮肤里伤口揉进沙子、玻璃碴等外来物质。人体会对于这种外来入侵者进行攻击，保证外来入侵者被消灭，从而达到恢复自身健康的目的。而在不正常情况下，异常免疫系统会把人体自身细胞、组织、器官当做外来者攻击。当这个攻击位置发生在肝脏时，会发生自身免疫性肝病。 现在比较常见的自身免疫性肝病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎简称PBC，这两种比较多见。如果是自身免疫性肝炎，可能会发生间断、反复的肝功异常、转氨酶升高，伴有其它酶学异常等，患者可能自己反倒未出现症状。如果是原发性硬化性胆管炎PBC，在早期也没有症状，在发展到一定程度时可能会有皮肤瘙痒、黄疸等表现。针对自身免疫性肝炎，可以根据具体情况采用激素或者合并免疫抑制剂治疗，控制病情发展。但是完全根治也很难，容易复发。PBC治疗就更加困难，预后可能更差。如果早期发现，长期服用熊去氧胆酸还能够比较好控制病情，如果发展到肝硬化程度才发现，这时的治疗效果都很差。一般当PBC发展到肝硬化以后，尤其是失代偿肝硬化以后，只能通过肝移植才能解决问题。

自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、硬化性胆管炎、IgG4肝病四种。自身免疫性肝病的中西医结合治疗，西医方面，对于自身免疫性肝炎治疗，主要采取激素治疗，常用强的松、强的松龙等药物，根据患者的发病情况，如果肝炎比较严重，常采用强的松30mg，再加上硫唑嘌呤50mg，进行免疫抑制治疗，把病情控制以后再逐渐减量，很多病人维持在每天一片，即4mg，且长期维持。对于原发性胆汁性胆管炎的患者，通常使用熊去氧胆酸，这个是国际指定的唯一药物，很多患者通过熊去氧胆酸的治疗可以得到明显地控制，熊去氧胆酸的用量是13-15mg/kg，同时根据病情，有的患者病程严重，需要适当加量，但有的患者长期服用熊去氧胆酸效果不好，在临床上也可以加用中药治疗，西医方面可以加用激素，例如布地奈德。对于硬化性胆管炎，现在还没有太好的办法，有的人建议在病情严重的时候采取肝移植。对于IgG4肝病，通常采用激素治疗。中药治疗方面，通过临床中大量的观察和总结、摸索，中医认为自身免疫性肝炎主要是由于瘀阻阻络，所以创立清瘀解毒汤来治疗自身免疫性肝炎，可以控制患者的病情，并且不用激素，效果很好，到目前很多病例得到了很好效果。对于自身免疫性胆管炎创立了清心疏解方，与熊去氧胆酸合用效果很好，经过长期治疗以后，熊去氧胆酸可以减量，有的患者几乎可以停用熊去氧胆酸。

自身免疫性肝病的症状均无明显的特异性，其具体表现如下： 1、自身免疫性肝炎：可出现右季肋部不适、食欲减退、厌油、乏力等症状，部分患者可合并肝外免疫系统的损害，出现关节炎、虹膜炎、干燥综合征等； 2、原发性胆汁性肝硬化：可出现瘙痒、乏力、肝区疼痛、黄疸等； 3、原发性硬化性胆管炎：可出现黄疸、肝区不适等。

肝癌的诊断主要如下： 1、病史：医生需询问患者是否存在肝癌的诱发因素，如乙肝、丙肝等肝炎病史、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝炎以及肝癌家族史； 2、临床表现：观察患者是否存在特异性的肝区疼痛、肝肿大、发热等表现； 3、实验室检查：主要包括肿瘤标志物、甲胎蛋白以及异常凝血酶原等，正常情况下，肿瘤标志物一般不会表达，但患者出现原发性肝癌时上述指标会有升高； 4、影像学检查：最基本的影像学方面检查为超声，超声检查能明确肝脏肿瘤的大小及位置，之后可以通过增强CT与磁共振明确诊断。增强CT能明确肿瘤的生长位置，还能明确肿瘤与胆管、血管的关系，最终得到影像学的诊断标准。 综上，结合上述检查即可明确肝癌的临床诊断。

肝病发生原因较多，包括以下几方面： 1、病毒性肝炎：可分为甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等； 2、脂肪肝：脂肪沉积引起； 3、酒精性肝病：大量饮酒引起； 4、自身免疫疾病：自身免疫力不平衡导致，包括自身免疫性肝炎、自身免疫性肝硬化、原发性胆汁淤积性肝硬化； 5、药物性肝损伤； 6、全身疾病导致转氨酶升高，引发肝损伤。

讲解医师：农华  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第一八七中心医院感染内科
病人需要明确引起自身免疫性肝炎的病因，再给予治疗。自身免疫性肝炎的患者，首选的治疗药物为熊去氧胆酸以及糖皮质激素类，例如甲泼尼龙、泼尼松龙片等。如果出现肝功能异常时可选择护肝、降酶类的药物，例如异甘草酸镁、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、甘草酸二铵、双环醇片等。自身免疫性肝炎在治疗的同时需要调节饮食、适当运动、戒烟、戒酒，以清淡饮食为主，避免进食高热量、高糖、高脂肪的食物，以免加重病情。

讲解医师：俞晓芳  （主任医师）
就职单位：厦门中医院肝病科
自身免疫性肝炎首选激素治疗，激素是一线用药，在抗炎中发挥巨大的作用。但是激素也有相应的禁忌症，如果合并骨质疏松或者绝经期的妇女，合并糖尿病、消化道溃疡或者单用激素效果不佳时，可以考虑激素和硫唑嘌呤联合使用以减少激素的用量，减少激素相关并发症。　　但是如果有出现胆汁淤积或者骨髓抑制现象要停用硫唑嘌呤，不能耐受激素的副作用或者需要激素长时间维持使用时，可以选择激素替代品如布地奈德，该药的抗炎效果相当于激素的5倍，以上效果仍然不佳可以考虑吗替麦考酚酯和激素联合用药。

肝功能正常或不正常，针对于受检者是否是有乙肝并没有直接的关系。肝功能正常的受检者，仍然有可能是乙肝病毒的感染者，而肝功能异常由于引起原因较多，除乙型肝炎外，还有丙型肝炎、甲型肝炎、戊型肝炎等病毒性肝炎外，还有酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等，均可引起肝功能异常，因此肝功能异常并不一定便是乙型肝炎。临床上还有种情况是乙肝病毒的携带者，其概念是肝功能正常、肝脏没有受损，而且连续化验多次肝功能均正常，但检查乙肝五项，可能是大三阳或者小三阳，因此并不是存在乙肝病毒感染后，一定会引起肝脏的受损，或引起肝脏的炎症。乙肝病毒跟人体免疫系统之间存在免疫识别的问题，如自身免疫系统不识别病毒，即免疫系统针对病毒不产生免疫攻击，此时人体与病毒便会处于和平共处的状态，因此肝功能正常，并不意味一定没有乙肝病毒感染。

自身免疫性肝炎在临床不少见，特别多见于女性，确诊自身免疫性肝炎主要有以下检查手段： 1、肝功能长期异常者，需进行自身抗体检测，一般三甲医院都会有。如果发现相应标志物阳性，可以诊断为自身免疫性肝炎； 2、如果医院存在肝穿刺检查手段，可以给患者行肝穿刺病理活检，自身免疫性肝炎会出现特异性病理改变，通过检测病理改变达到诊断目的。 所以通过自身抗体检测、肝穿刺病理活检、病史，以及肝功能检测、影像学检查，可以达到诊断自身免疫性肝炎的目的。

自身免疫性肝炎一般是指免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，属于自身体内免疫功能出现紊乱，导致免疫细胞吃掉肝细胞，造成肝脏慢性病变，出现纤维化、肝硬化，所以自身免疫性肝炎可出现肝炎阶段和肝硬化阶段。 女性患者如果肝功能异常，排除其它病毒性肝炎，高度怀疑是自身免疫性肝炎，可进行相关检查，明确是否具有自身免疫性肝炎，建议自身免疫性肝炎病患者到大医院诊治。