腹膜炎

如果肝硬化没有并发症不会出现明显的疼痛，因为在肝脏的表面有神经细胞，能感知疼痛。但是在肝脏内部其实没有神经细胞，感知不到疼痛。所以仅仅是肝硬化本身，并不会有疼痛的感觉。如果肝硬化的病人出现疼痛，尤其是肚子疼，需要考虑以下几点：1、是否发生腹腔感染：尤其是腹膜炎，如果出现腹膜炎，考虑应用抗菌药物，也就是抗生素，把细菌感染控制住，这样炎症才能好；2、是否发生肝癌：如果肝癌刺激到肝脏的包膜，可以出现明显的疼痛。一方面要针对肿瘤进行治疗，另一方面也可以用止痛的药物，病人的生活质量相对可以提高。

肝硬化并发症较多，有急性上消化道出血、胆石症、肝性脑病、原发性肝癌、水电解质失衡、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝肺综合征，以及泌尿系、肺部等感染等，都是比较常见的并发症。针对急性上消化道出血是由于食管-胃底静脉曲张，由于门脉压力太高，上述部位的血液无法回到肝脏，所以侧支循环建立，此时在反流、糜烂或者是粗糙食物等刺激时，可以出现急性上消化道出血，也是肝硬化病人比较常见的死亡原因。由于胆汁酸的排泄异常，本身肝脏功能异常的肝硬化病人，特别容易合并胆道结石、胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石，如果胆总管壶腹部有结石，可以进一步并发急性胆囊炎、急性胆管炎，甚至胆源性胰腺炎。肝性脑病在临床上较为常见，尤其是见于高蛋白饮食的病人，由于肝脏对蛋白的代谢异常，出现高氨血症，以及肝性脑病，其他的感染在临床也较为常见。

肝硬化的重要并发症是腹水，由于肝硬化患者的腹腔可能出现液体渗漏，称为腹水。少量腹水或单纯性腹水，未发生腹水感染时，通常患者的肚子(即腹部)较软，但腹部体积可能增大而出现隆起，一旦腹水量较多，导致腹腔张力较大时，患者的腹部变较硬。另外由于肠管的内容物主要是大便，大便内存在细菌，腹水长期浸泡肠管可能导致肠管内的细菌移位而进入腹腔，造成腹水感染，称为自发性细菌性腹膜炎，患者一旦出现腹水感染后，腹部也可能较硬。此外肝硬化患者可能出现腹痛，腹部触诊时可能出现明显压痛甚至反跳痛，均提示患者的腹水出现炎症以及感染。因此发生腹水后的腹部触感，病情不同，感觉不同，少量腹水或非感染性腹水的患者，可能腹部较软。大量腹水或发生感染性腹水的患者，可能腹部较硬。

肝硬化大出血诱发肝性脑病的主要机制，通常见于以下几种：1、血氨升高：肝硬化大出血后，大量血液存积胃肠道，因为血液中蛋白含量较高，会在肠道中分解产生氨，氨在肠道中存积时间较长，从而被吸收，导致血氨升高，此为诱发肝性脑病最常见诱因；2、电解质失衡：肝硬化大出血后，会出现电解质失衡，如低钠、低钾血症会诱发肝性脑病；3、继发感染：肝硬化出血后，免疫功能下降，容易继发感染，如肺部感染，或出现低蛋白、腹水，腹水容易出现腹膜炎，感染后也会诱发肝性脑病。一旦发现肝硬化患者出血，在处理或住院过程中，尤其要注意预防肝性脑病。若肝硬化出血后肠道积血较多，积血得到控制，需要尽快排净肠道内容物，比如用盐水或食醋灌肠，促进肠道内容物排泄，或口服乳果糖酸化肠道，抑制氨吸收。另外，注意纠正电解质失衡，避免肺部、腹腔感染的出现。

乙肝后肝硬化分代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化，常见类型以及存活时间具体如下如下：1、代偿期肝硬化：经过有效抗乙肝病毒治疗，有效恢复肝脏的功能，加上日常生活的注意，患者可能会达到较长的持续时间，寿命可能不受影响；2、失代偿期肝硬化：比如患者出现过肝性脑病、消化道出血、大量腹水，甚至出现过感染性的细菌性腹膜炎等，均属于失代偿期的表现，5年生存率大约为20%-30%，但随着乙型肝炎抗病毒药物的应用，如果有效抗病毒治疗，完全按医生的要求去应用，此类患者能够达到再代偿，即乙型肝炎肝硬化失代偿后的再代偿期。失代偿表现的患者经过抗病毒后，肝组织的炎症病变会好转，纤维化吸收，此时可能从失代偿阶段转化成代偿阶段，患者的生命也会明显延长。如果乙型肝炎失代偿期肝硬化表面抗原为阳性，抗病毒治疗要终身，即到生命的终点才可停止口服抗病毒药，只要有效抗病毒治疗，患者病情就可能得到缓解。

讲解医师：孟泽武  （副主任医师）
就职单位：福建医科大学附属协和医院肝胆外科
肝硬化自发性腹膜炎的诊断标准如下：\n第一、病史及临床表现：患者要有符合肝硬化的病史跟门脉高压、腹水等临床表现。\n第二、辅助检查：自发性腹膜炎腹水患者要进行相应的检查，发现是混浊、感染的腹水，并且确定腹水细菌培养呈现阳性。\n第三、腹水含有白细胞：提示是渗出性腹水。\n第四、排除其他病因：排除其他引起腹膜炎感染的因素存在，这一点很重要，只有排除了其他因素，再结合肝硬化的病史才能确认是肝硬化引起的自发性腹膜炎。主要是因为肝硬化的情况下机体免疫力下降，加上肠道循环障碍，肠黏膜抵御内部细菌的能力下降，造成细菌繁殖，并且会通过肠黏膜屏障直接到达腹腔，造成腹腔感染，称之为肝硬化引起的自发性腹膜炎。

讲解医师：贾树宝  （副主任医师）
就职单位：同煤集团总医院重症监护室
胰腺损伤腹膜炎多数出现在重症、急症胰腺炎患者身上。胰腺损伤会对腹膜产生刺激，由于条件反射，患者会出现恶心、呕吐等症状，其特点是早期一般不会引起腹膜感染。如果是出血坏死性腹膜炎或水肿性腹膜炎，病情持续不愈就会继发细菌感染，形成继发性细菌感染腹膜炎。其症状会随着炎症加重，产生持续剧烈的疼痛。治疗不及时会引起各种并发症，并产生严重的后果，所以患者应及早采取预防措施，以免病情恶化。

讲解医师：陆春霞  （副主任医师）
就职单位：安徽医科大学第二附属医院消化内科
结核性腹膜炎症状：1、全身症状。发热，有时是低热，主要表现为午后低低热，可伴有夜间盗汗。若毒血症状比较明显时，也会出现高热，体温39℃以上。另外会出现营养不良的表现比如消瘦、水肿、贫血、头晕等现象。2、腹部的症状。病人往往会出现腹痛，疼痛位于脐周及下腹。可以表现为持续的疼痛，也可以是阵发性的隐痛。3、腹胀和腹水。往往结核性腹膜炎合并出现腹腔积液，病人往往出现腹胀，腹围增大。4、腹部包块。如果病人出肠管粘连，可出现腹部的包块。包块呈结节感，活动比较小，有时有压痛，腹壁柔韧感。5、排便异常。往往会出现腹泻，大便次数增多，呈糊状的3-4次/日。也有人会出现腹泻和便秘交替现象，就是有时腹泻有时出现便秘。

讲解医师：张金锋  （主治医师）
就职单位：济南市第四人民医院消化内科
结核性腹膜炎，它的最有价值的检查主要是血液检查，再就是腹水检查。腹水多为草黄色渗出液，偶尔成为血性。它的比重一般大于1.016，蛋白含量大于30g/L，白细胞大于0.5×109/L，淋巴细胞为主。有时因低蛋白血症，或者合并肝硬化腹水，性质可以接近为漏出液。另一种检查，主要是X线检查、胃肠钡餐检查，可以出现肠粘连。另一种就是腹部B超和CT检查，超声影像特征渗出型有较多的腹水，可以见到弥漫性无回声。还有确诊的检查，主要是腹腔镜检查。腹腔镜检查，是确诊结核性腹膜炎最有价值的检查方法。最后腹水检查，主要为渗出液，一般细胞培养阴性，PPT实验。

讲解医师：姜智勇  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨市第四医院普外科
结核腹膜炎这属于一种慢性的腹膜感染，可以采取以下方法进行确诊：\n首先，患者可以在医院做X射线来进行检查，这样是可以比较准确的作出判定的。\n其次，可以进行局部的B超检查，可以通过影像检查看到是否有腹膜炎的暗影。\n然后，可以根据患者的一些临床的表现以及具体的症状，来判定是否患有结核腹膜炎症，也可以做腹部的穿刺抽腹水的方法进行化验，此种方法准确性极高，患者可以进行抽血化验，可以做血的ADA检查，也可以做OT试验来确诊。考虑到很多种方法都可以对此疾病进行诊断，所以建议及时去医院进行检查治疗，这样结果会比较准确。